这例ARDS患者，是否可以用ECMO治疗？

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患者为一名36岁男性。既往体健，无吸烟史，每周饮三或四杯啤酒。一周前，办公室里的几名同事罹患呼吸系统疾病，1日后，患者开始出现发热、咳嗽、寒战和全身无力。2日前，患者因意识错乱和快速进展的呼吸困难就诊；由于急性呼吸衰竭，进行紧急气管插管。甲型流感病毒检测为阳性。

在最初的肺保护性通气后，低氧血症恶化。虽然在过去的24小时内，给予神经肌肉阻滞、深度镇静和俯卧位治疗，但患者的呼吸状况仍在迅速恶化。

患者心率为124次/分，血压为92/58 mmHg。身高为178 cm，体重为75 Kg。目前，患者征接受容量辅助控制通气，潮气量为 5.5 ml/kg（预测体重），呼吸频率 32次/分，吸入氧浓度（FiO2）为1.0，呼气末正压（PEEP）15 cm H2O，..压（plat）约为30 cm H2O。在过去的4小时中，患者有持续性低氧血症，动脉血氧饱和度在80%~82%。最近的动脉血氧测定显示pH为 7.22，氧分压（PaO2）为50 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）为62 mmHg。体外膜肺氧合（ECMO）是此类重度ARDS患者的一个治疗选择，但一直存在争议。

对于这名患者，您会推荐哪种治疗方法？

这名36岁男性由流感肺炎引起的重度ARDS患者，其PaO2仅为50 mmHg，FiO2为1.0，PEEP为15 cm H2O，动脉血氧饱和度在80%~82%。患者为中度酸中毒，pH为 7.22，PaCO2为62 mmHg，患者符合挽救治疗的标准，虽然给予了一系列治疗，但仍有重度低氧血症和酸中毒。还能进行哪些干预措施？

吸入一氧化碳可以改善氧合，虽然难以实现持续获益，并且没有证据表明可以降低死亡风险。另一个选择是将患者的潮气量降低至4~5 m/kg体重，但患者的PaCO2已经到达62 mmHg，很可能是因为无效腔分数较高。此外，降低潮气量极可能会使得患者的呼吸酸中毒恶化。患者可以接收肺复张的方法治疗，但最近的一项研究引起了人们对此疗法的担忧，尤其是对此患者，由于其..压已经到达30 cm H2O，因此这种疗法可能并不可取。将PEEP增加至高于当前的15 cmH20可能也会使得..压升高至高于30 cm H2O，这可能导致肺过度膨胀，从而可能加重患者肺损伤。另一种方法是利尿，但患者的全身性低血压很可能会限制此选择。肾脏替代疗法有可能减轻肺水肿和纠正酸中毒。然而，患者的酸中毒主要是呼吸来源的，似乎没有明显的容量超负荷。此外，证明肾脏替代疗法可能有价值的证据主要来自一项单中心研究。可尝试使用糖皮质激素，但可能对流感肺炎患者造成伤害。

一次，我支持采用ECMO治疗。该患者符合接受ECMO治疗肺标准，包括ECMO挽救重度ARDS肺损伤（EOLIA）试验中的标准，该试验结果最近发表。此患者不符合ECMO排除标准。虽然随机EOLIA显示ECMO组的主要终点发生率（60日时的死亡率）未显著低于常规治疗组，但两组的死亡率有非显著差异，提示有潜在获益。此外，EOLIA试验的统计学功效可能不足，因为此试验在纳入人数仅达到计划人数（331）的75%之后就停止了。

对此患者使用ECMO治疗的决定引发了一些难题，包括医师对ECMO的过分相信和研究结果的可信度。我们的首要责任是确保安全并保护患者免受伤害。我们的许多临床决策缺乏证据。一些研究者认为，我们在临床决策中运用的已发表的证据，即使不是大多数不正确，但也有许多是不正确的。

引人注目的治疗方法难以抗拒，毕竟，如果患者就要死了，难道我们不采取其他方法么？我们面临的挑战是如何把握采用的措施利大于弊。美国胸科学会、欧洲重症医学会和美国重症医学会关于ARDS成年患者接受机械通气的2017年指南指出，：需要跟股东的证据来明确推荐或反对使用ECMO治疗重度ARDSA患者。虽然ECOM在发展，但其有创且昂贵。在ARDS患者中明确证明ECMO的可信获益超过其风险前，其使用应限于精心设计的、严谨的科学试验，这样产生的结果才会有可信性。

EOLIA是最新的一项研究。ECMO支持者会从EOLIA试验得出结论，ECMO很有可能获益，但是，虽然主要终点（60日死亡率）的结果让一些人认为患者在结局方面有获益，但组间差异在统计学上部显著（P=0.09），并且可信度不高。

使用像ECMO这样具有相当大我心啊，并且损害可能大于帮助的治疗，应限于科学严谨的临床研究，才能获得最大可信度的结果，它们不应广泛用于临床治疗，我不推荐此患者采用ECMO治疗。

来源：Mi MY, Matthay MA, Morris AH. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2018;379:884-7.