慢性胰腺炎的诊断中，看超声内镜如何神助攻

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EUS用以评估疑似慢性胰腺炎患者已经有超过20年的历史。慢性胰腺炎的超声影像诊断标准最早由Jones等提出，并由Wiesema等进一步完善。EUS通过发现胰腺实质（包括点状高回声、点状高回声伴声影、高回声条索、低回声小叶和囊肿）（图1）及导管系统（包括主胰管扩张、主胰管不规则、分支胰管扩张、高回声管壁和胰管结石）（图2至图4）的异常，来对慢性胰腺炎进行诊断。国际共识使用最低标准术语（MST），为鉴别胰腺炎性疾病定义了9项EUS标准，并被后续的研究证实有效。

图1 胰腺体部钙化型慢性胰腺炎环扫超声内镜图像：点状高回声、胰管扩张。

图2 慢性胰腺炎胰腺体部环扫超声内镜图像：胰管扭曲、管壁高回声、高回声条索、点状高回声。

图3 慢性胰腺炎线阵超声内镜图像：主胰管和分支胰管扩张。

图4 线阵超声内镜显示胰头部胰管结石。

这9项特征中每一项都具有相同的权重，没有孰轻孰重，也未确定符合几项作为慢性胰腺炎的诊断标准。因此，着眼于诊断慢性胰腺炎需要几项标准的研究具有较大的异质性，平均值从1到6不等。Wiersema等通过ROC曲线证实超过3项标准可达到100%的敏感性和79%的特异性。Sahai等研究认为仅满足1~2项EUS标准可有效地排除中-重度慢性胰腺炎（Cambridge分期3和4），而满足5项以上标准则考虑为慢性胰腺炎。

Rajan等认为除了男性及高龄患者，超过3项标准对于诊断慢性胰腺炎具有较高特异性。超过2项标准这样的低门槛导致了较高的敏感性和较低的特异性，而超过5～6项标准这样的高门槛，则造成较高的特异性和阳性预测值（PPV），反之敏感性和阴性预测值（NPV）较低。大多数超声内镜医生通过满足5项以上标准来确诊慢性胰腺炎，而满足少于4项标准则认为临床未确定。

有些医生认为满足1~2项特征可考虑为正常腺体，而满足3~4项特征则提示早期或轻度慢性胰腺炎。随着慢性胰腺炎的炎症进展，EUS和其他检查方法所发现的异常征象相应增加，这一推测为上述诊断标准提供了依据。然而，某些其他因素如年龄、性别、肥胖程度、吸烟习惯及糖尿病，均可造成EUS检查结果的异常。因此，EUS在诊断轻度/早期慢性胰腺炎之前，有必要综合考虑患者的临床病史特点以及其他结构、功能性检查结果。 

EUS诊断CP在检查者自身和检查者之间的差异

目前检查者之间诊断慢性胰腺炎的差异性具有不同的结论。一项早期研究结果显示，3位经验丰富的超声内镜医生对于不规则的胰腺小叶（κ=0.51）和导管（κ=0.6）的判断具有高度一致性。但对于点状高回声和高回声管壁的判断仅具有中等的一致性（κ<0.4）。一个类似设计的实验比较了11位经验丰富的超声内镜医生对EUS结果的判读差异，其中对于胰管扩张（κ=0.6）和胰腺小叶（κ=0.51）的判断一致性较高，而对于其他特征（κ<0.4）的判断一致性较差。在慢性胰腺炎的诊断中，结石是最具预测价值的特征，然而用来最终诊断慢性胰腺炎的总体一致率仅仅是中等（κ=0.45）。

另一项对2位超声内镜医生进行的前瞻性背对背双盲研究显示，高回声条索（κ=0.62）和胰腺实质囊肿（κ=1）的判断具有较好的相关性，而实质小叶（κ=0.43）、胰管扩张（κ=0.53）及点状高回声（κ=0.38）这三者判读的相关性一般。因此，观察者之间的差异性成为EUS诊断慢性胰腺炎的限制因素。

关于检查者自身的差异性曾以摘要的形式进行过报道。根据可用数据，检查者使用个体化标准诊断慢性胰腺炎的κ值为0.77[59]，据此可知，超声内镜医生自身体现出较高的一致性。 

Rosemont标准

为了减少分歧，标准化操作技术和专业术语，量化诊断标准，国际共识提出Rosemont分类用作慢性胰腺炎的诊断（表1）。Rosemont分类主要的改变在于赋予慢性胰腺炎实质和导管EUS特征不同的权重，提出了主要和次要的评估标准。

表1 慢性胰腺炎Rosemont标准

Rosemont标准的改进有望缩小检查者之间的差异，然而，对照研究显示检查者之间的差异并没有得到显著改善。一项前瞻性双盲研究显示，超声内镜医生对于点状高回声和高回声条索的判断仅有中等的一致性（κ分别为0.48和0.55），而对于小叶、结石、囊肿和导管畸形的判断具有高度的一致性（κ分别为0.75、1、0.66和1）。传统标准和Rosemont标准诊断慢性胰腺炎的总体一致率并未显示出明显差异（κ= 0.53 vs. 0.46）。

Klamin等人选取了36例因腹痛进行EUS检查患者的超声图像，由3位超声内镜医生根据传统和Rosemont标准进行评估。根据传统标准做出慢性胰腺炎阳性诊断的一致率为86.1%，κ=0.47，而Rosemont标准的一致率为80.6%，κ=0.47。一项类似的多中心研究同样认为，Rosemont标准对于观察者之间的差异相较于标准评分系统并没有明显改善。然而，检查者之间的一致性在这项研究中相对较高（标准评分系统κ=0.54 vs. Rosemont标准κ=0.65）。 

影响CP诊断的其他因素

很多临床因素都可能影响胰腺的超声内镜显像，从而干扰慢性胰腺炎的诊断。Rajan等人的前瞻性研究，对120例不是以检查胰腺为目的的EUS结果进行分析，结果发现，38%无饮酒史且无症状的患者中至少可以发现一项慢性胰腺炎的超声内镜特征。大于60岁人群相对于年轻人群具有更多的EUS异常表现，并且男性是异常EUS具有统计学差异的预测因子（OR= 2.9）。