接受治疗比等待死亡，更让她感到恐惧!

这一真实的病例发表在NEJM。

我们很难评价她这个决定是否正确。不错，医生说如果治疗会活得久一点，但对Nancy来说，也许那样是最好的。我们尊重Nancy的选择，也思考如何减少这样的代价…… 

已经74岁的Nancy不慎摔倒，造成几根肋骨骨折和腰椎骨折，随即去医院救治。医生得到了Nancy库姆斯试验阳性的报告，予以泼尼松（40 mg，每日2次）的治疗，Nancy也是在此时被诊断为贫血。但是，这样的治疗并没有能够纠正贫血。随后，Nancy开始接受输血治疗。她每周需要接受2～3个单位的输血，以维持她的血细胞比容在20％～25％。

7个月后，她被转诊至血液科，已经是一名严重的输血依赖性贫血患者。

多种基础疾病使情况变得复杂

在此次不幸的意外发生之前，Nancy长期患有阻塞性肺病，也因此长期接受雾化沙丁胺醇（Proventil）治疗。Nancy同时有全身性骨痛，需要接受羟考酮和对乙酰氨基酚（Percocet）治疗。她曾经的骨骼摄片显示，她有严重的骨质疏松。她也曾经发生右股静脉血栓形成，因此服用抗凝药物（包括华法林），这使她摔倒后的固定非常复杂；但是她没有血栓复发事件。

发现情况异常，冷凝集素检查阳性

Nancy首次被发现贫血，是一次骨髓穿刺显示红细胞增生，但没有巨幼细胞增多的征象；也没有肿瘤或者浸润性紊乱的迹象。血细胞比容20％～25％，Nancy的网织红细胞计数在1％～4％。胸部影像学检查结果正常。腹部计算机断层扫描（CT）显示，腹膜后淋巴结扩大，没有脾肿大，但是胰头部有一个小肿块。在CT引导下进行活检，取出了一块胰腺组织。

血液科医生第一次看到Nancy，是在7个月前，当她首次被诊断为贫血的时候。她看起来病了很久，并且腰痛（动时加重）使她十分痛苦。她有黄疸，而且手臂上有许多瘀斑。

当时，医生并没有在Nancy身上检测到淋巴结肿大或者脾肿大。

其余所有的体检都很正常：血细胞比容为15％，血红蛋白水平为7.8 g/dL，均值红细胞体积（MCV）为120 μm3；白细胞计数为19,000/ m3, 其中92％为分段细胞、5％条带，1％淋巴细胞，1％嗜碱性粒细胞和1％的间质细胞；网织红细胞计数是红细胞的1.2％；血小板计数为311,000/ m3。外周血涂片上出现标记的红细胞凝集。红细胞沉降率为107 mm/h；血清总胆红素浓度为4.4 mg/dL，直接分数为0.7 mg/dL。

随着血液样本的升温，血细胞比容为20％/dL，血红蛋白水平为7 g/dL，MCV降至90μm3。 直接库姆斯测试阳性，但是红细胞上未检测到IgG。血清中冷凝集素的检测为阳性，浓度为1:512，在4ºC时出现最大反应性。

随后，医生通过加热盘管对她输入压积的、洗净的红细胞，并开始叶酸治疗。通过这些手段，她的红细胞比容增加至25％。给予Nancy缓释剂硫酸吗啡，然而她的疼痛只是部分缓解。

因此，医生继续试图搞..相。

延迟的诊断终于来了

之后，Nancy接受了第二次CT检查。这次CT扫描显示脾肿大，并且脾脏内有三个低衰减病灶；在胰头部有一个3.5 cm×4cm的肿块，腹膜后和肠系膜淋巴结肿大。在所有这些部位镓扫描呈阳性。骨髓穿刺和活组织检查都证实为大细胞淋巴瘤；骨髓流式细胞术结果提示B细胞淋巴瘤。

诊断终于明确了，是癌症。

于是，医生决定拟行CHOP联合化疗（环磷酰胺，多柔比星，长春新碱，和泼尼松）方案。

但是，Nancy已经错过了最好的治疗时机，并且之前的输血治疗，使她饱受痛苦。

无法承受更多的痛苦，故事如此结局

Nancy的骨痛恶化了。她说，她害怕进一步治疗会带来更大的痛苦。她说，她曾目睹其他的癌症患者接受治疗的过程。所以，Nancy决定放弃治疗。经过她家人的同意，她选择只接受舒适护理。