【第一直播间】青年才俊畅谈IVUS优化PCI临床实践

目前，导管室使用最多的超声技术仍然是灰阶超声，临床研究中使用虚拟组织学IVUS等可能较多。既往欧美指南或共识将斑块分为软斑块、硬斑块和中等斑块，但这种分类方法并不能提示其病理特征。

2012年至2014年，我们开展了一项大样本研究，对比患者的病理特征和IVUS结果发现，在导管室真正能够提示易损斑块的特征主要有四点，首先是回声衰减斑块，即回声后有缺失，但斑块没有发生钙化。其次为回声透亮斑块、点状钙化、钙化小结，其中后两者均与钙化有关。

就指导PCI而言，最重要的是回声衰减斑块。在介入治疗过程中，回声衰减斑块更易发生无复流现象，引发严重心血管并发症。如果能真正掌握IVUS技术，准确识别IVUS图像，在介入治疗过程中可以预防无复流的发生。

IVUS参数究竟能否预测远期预后和即刻并发症？这是临床上非常重要的一个问题，目前也有较多的循证医学研究。众多参数中，最重要的是支架膨胀指数和支架内最小管腔面积，不只与再狭窄率相关。通常来说，裸金属支架时代遵循"the bigger，the better"的原则，甚至贯穿药物洗脱支架时代。然而，如果置入支架后不能获得更大的管腔面积，除再狭窄率、靶病变再血运重建率升高外，支架内血栓发生率也会显著升高。

是不是所有的介入治疗都需要IVUS指导呢？肯定不是。对于介入医生来说，复杂病变更容易出现问题，这种情况下更需要IVUS或冠脉造影进行指导。就左主干病变而言，IVUS可优化PCI、改善患者预后，这一点目前已达成共识。与其他结构相比，左主干有其特殊之处，首先开口处是椭圆形，容易引起误判，使用腔内影像有助于判断是否需要介入治疗。其次，开口处及近段管壁富含弹力纤维及胶原组织，末端结构复杂，使用腔内影像可帮助决策置入双支架还是单支架等。

关于CTO，大家的热情都很高，也开展了很多相关论坛。使用IVUS有助于提高介入治疗成功率。无论是正向还是逆向开通，对某些病例都有很好的指导意义。

IVUS在CTO介入治疗中应用非常广泛。CTO一般闭塞在分支位置，这种齐头闭塞，若不知道穿刺点的话风险较高，一旦穿破左主干，将导致严重的不良事件。此外，如果近端前向手术不知道穿刺点，手术成功率会低很多。

目前已有较多研究证实，与冠脉造影相比，IVUS指导的介入治疗其远期不良事件更低。因此，在CTO介入治疗领域，IVUS除指导手术过程外，更重要的是优化治疗。

张教授对左主干分叉病变颇有研究。您觉得IVUS在这一领域还有哪些优势？

腔内影像学，尤其是IVUS，对左主干分叉病变介入治疗意义重大。我们中心曾开展过一项前瞻性..研究，入选630例复杂分叉病变患者，全部选择双支架策略。进行倾向性评分匹配后发现，与单纯冠脉造影相比，超声引导双支架置入技术可显著降低一年内支架内血栓事件发生率。

对于复杂的分叉病变，尤其是累及到左主干末端时，置入双支架后，如果发生支架内血栓事件，后果非常严重。IVUS通过术前评估、术中并发症监测、术后优化，确保双支架技术处理复杂分叉病变的良好获益。因此，IVUS的获益显而易见。

感谢张教授。今年TCT会议上，您报告了ULTIMATE研究结果。其针对的是所有人群，无论复杂病变还是简单病变，均使用IVUS，相比冠脉造影还是有优势的。请张教授介绍一下该研究的其他特点。

ULTIMATE研究于2014年启动，由陈绍良教授担任主要研究者。样本量为1448例，来自国内8家中心，受试者以1:1随机分入冠脉造影组和IVUS指导组，研究主要终点为术后1年时靶血管失败（TVF），包括心源性死亡、靶血管心梗（TV-MI）和临床驱动的靶血管血运重建（TVR）。

入选患者中，多支血管病变比例占56%，复杂病变（B2/C型）占2/3。随访1年发现，与单纯冠脉造影相比，IVUS组TVF发生率显著降低（2.9% vs. 5.4%）。研究中使用IVUS定义的3条标准：①术后支架段MSA>5 mm²，或大于90%的远端参考血管的管腔面积；②支架边缘5 mm内的残余斑块负荷小于50%；③没有深达中层、长度超过3 mm的边缘夹层。

进一步亚组分析显示，IVUS组最终仅53%的患者达标、61%的病变达标。其中，IVUS达标组1年TVF发生率仅1.6%，低于IVUS未达标组（4.4%）。这一研究启示我们，应基于IVUS的信息指导术前支架选择以及术后优化。

ESC近期公布了心肌血运重建指南，对IVUS、OCT指导优化PCI都有相关推荐。临床实践中，两位专家在何种情况下会优选IVUS或OCT？

目前，我国使用最多的腔内影像是IVUS和OCT。二者成像原理不同，前者是声学成像，后者是光学成像。比较而言，IVUS更能看清整体的血管内情况，OCT更多呈现的是表面细节。因此，从导管室实际操作角度来说，更倾向于选择IVUS，操作简单且应用广泛。

OCT对于左主干开口的问题还未能解决。两种情况下OCT优势比较明显：一是存在钙化的情况。超声不能透过钙化表面，无法观察到钙化深度、钙化面积，但 OCT可以看到整体的钙化厚度；二是支架置入失败的情况。这种情况下使用OCT可以提供更多信息，有助于查明支架置入失败的原因。

对比OCT和IVUS的临床试验也只证实OCT不劣于IVUS，因此，目前IVUS使用相对较多。

非常同意卜教授的观点。王晓教授在冠脉钙化这方面也做了不少工作，您可以给我们简单介绍一下。

我们曾做过一项研究，入选440例受试者，均接受冠脉造影、IVUS和OCT，全部在术前评估钙化特征，包括钙化长度、角度、面积和体积。在头对头比较过程中发现，IVUS的部分参数可以反映OCT的一些特征，例如OCT可观察到钙化的厚度，反映在IVUS上可能表现为钙化表面距离中膜较远、表面不规则或突出，回声不够亮等。此外，如果没有多重反射，可能说明钙化较厚，超声无法穿透。因此，上述几个特点是IVUS能够体现出钙化厚度的一些特征，也是这项研究的主要发现之一。