逆行开通技术在治疗下肢动脉硬化闭塞症中的应用

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）腔内治疗过程中，穿刺入路是手术开始的关键。一般髂动脉远端、股动脉近端病变采用对侧股动脉穿刺、“翻山”技术顺行开通；股动脉远端病变、膝下动脉病变多采用患侧股动脉穿刺顺行开通。遇到顺行开通困难的病例，主要是导丝进入内膜下，无法重返真腔，或因为闭塞动脉近端有侧支或分支（如股深动脉、髂内动脉），导丝直接进入侧支或分支。此时远端动脉逆行开通技术可使导丝通过闭塞动脉，弥补顺行开通技术的不足。目前通过远端血管逆行开通闭塞动脉是另外一种新兴的治疗ASO腔内技术。 [本文来自：www.ii77.com]

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析2013 年7月至2018 年5月在本院通过逆行开通的方法治疗ASO 患者共26例，其中男性23例，女性3例，年龄57～84 岁，平均年（70.88±8.38）岁。纳入标准：（1）术前经下肢动脉CTA 检查证实符合泛大西洋协作组织共识II（Trans-Atlantic Inter-Societal Consensus，TASC II）；（2）介入过程中使用逆行导丝技术或顺行开通闭塞段动脉失败后使用逆行导丝技术；（3）无活动性出血疾病及严重肝肾功能异常。其中术前合并高血压病16 例，吸烟史19 例，糖尿病3 例，脑梗后遗症5 例，心房颤动1 例，高脂血症5 例。术前下肢动脉CTA 示：髂动脉病变18 例，髂股动脉病变2 例，股腘动脉病变4 例，股腘累及膝下动脉2 例。其中TASC II C 型病变10 例，TASC II D 型病变16 例；卢瑟福（Rutherford）分级：3 级2 例，4 级3 例，5 级9 例，6 级12 例。术前踝肱指数（ankle brachial index，ABI）为（0.35±0.07），术前间歇性跛行距离为（102.50±72.87）m。

1.2  手术方法

所有患者均采用局部麻醉，根据病变段动脉选用个性化穿刺方法：髂总动脉开口或髂外动脉开口病变，行患侧股动脉Seldinger 技术逆行穿刺入路，置入5 F 动脉鞘，导管导丝配合通过闭塞段动脉，证实位于真腔后行球囊扩张及支架植入。股浅动脉开口病变，采用对侧股动脉Seldinger 技术逆行穿刺入路，6 F 长鞘翻山至患侧髂外动脉。股浅动脉病变及膝下病变，采用Seldinger 技术对侧逆穿或同侧顺穿股动脉均可以，原则上以操作距离越短越好。先尝试顺行开通，开通失败者即采用逆行开通技术。顺行开通失败标准：（1）导丝进入内膜下远端，无法返回真腔或无法在理想部位破膜；（2）导丝在内膜下开通导致严重夹层；（3）导丝无法找到股动脉开口。利用切开显露、超声引导、DSA 路径下穿刺远端入路动脉：腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉，置入4 F 血管鞘向上逆行推送V-18 导丝及导管，通过闭塞动脉，与近端导管会师，建立导丝通道，开通病变动脉。

1.3  技术成功标准

基于病变的成功标准：PTA 后造影显示治疗段血管残余狭窄＜ 30%。基于肢体的成功标准：建立至少一根膝下动脉，提供直达足部的搏动血流。

1.4  围手术期处理

术前、术后测量患者ABI，术前积极控制原发性高血压、糖尿病、心律失常、高脂血症等合并症，常规服用他汀类药物、西洛他唑、阿司匹林或氯吡格雷，术后给予低分子肝素钠针（0.01 ml/kg，每次间隔12 h）皮下注射3 d，同时口服双联抗血小板药物，术后１月改为单用阿司匹林或氯吡格雷维持治疗。嘱患者戒烟、行走功能锻炼、注意肢体保暖（忌加热），根据症状，建议每周3 ～ 5 次行走锻炼，每次30 min，至出现典型的间歇性跛行症状为止。

1.5  观察指标

DSA 术中造影情况；术后评价ABI 值，术后1 月评价间歇性跛行距离，术后2 个月评价溃疡愈合率及Rutherford 分级，术后1 年评价支架一期通畅率及保肢率。围手术期并发症：下肢缺血进展恶化；出血事件（血管穿孔、假性动脉瘤形成、动静脉内瘘）；造影剂肾病；心脑血管急性事件、肺部感染。

2  结果

2.1 病变远端逆行开通

19 例直接采用逆向开通，其中18 例行患侧股动脉穿刺，１例行患侧股动脉切开；7 例顺行开通失败，其中2 例行胫后动脉切开，1 例行胫前动脉穿刺，1 例行腓动脉穿刺，3 例行足背动脉切开。术中路径引导下穿刺靶血管2 例，超声引导下穿刺靶血管18 例，动脉切开穿刺靶血管6 例。21 例逆行导丝通过血管真腔开通，5 例逆行导丝在内膜下前行，其中3 例导丝越过闭塞段后返回近端动脉真腔，2 例导丝无法返回真腔，采用双球囊技术撕裂内膜间隔使导丝返回真腔后完成开通。逆向技术开通靶病变血管技术成功率100%。围手术期2 例发生肺部感染，经药物治疗后症状好转；无1 例发生出血事件、切口或穿刺点感染、造影剂肾病、急性心脑血管事件。

2.2  疗效及随访

术后患者下肢缺血程度得到不同程度改善，术后ABI、跛行距离较术前明显改善，术后Rutherford 分级较术前降低（P 均＜ 0.05）。术后2 个月溃疡愈合率100%。1 年随访，支架一期通畅率84.21%。3 例发生支架内再狭窄，2 例经球囊扩张＋支架植入术后恢复通畅，1 例再次经介入治疗开通失败，行左膝下截肢手术。1 年保肢率94.4%。

3   讨论

ASO 是造成下肢缺血的主要原因之一，可导致间歇性跛行、静息痛、肢端溃疡和肢体坏疽，重则导致截肢。相比外科开放手术，腔内手术治疗具有创伤小、可重复操作等优点，目前腔内手术治疗是下肢动脉缺血性疾病的主要方法。TASC II 将主髂病变、股腘动脉闭塞病变均分为４型，其中Ｃ、Ｄ型病变复杂、发病率高，是临床治疗中的难点和热点。随着人们对下肢动脉的认识加深、介入相关器械的发展、介入操作技术的革新，使下肢动脉闭塞腔内手术治疗成功率不断提高。但常规顺行开通动脉闭塞段时，可因导丝无法返回远端真腔或进入近端侧支血管等而导致开通失败。此时，远端动脉逆行开通技术是能提高成功率并且具有安全性的补救措施。本研究发现逆行开通技术可进一步提高腔内手术成功率，有效改善下肢缺血程度，并具有良好的安全性。

顺行开通困难的原因包括以下三种情况：（1）闭塞段开口处过于坚硬，导丝导管无法通过，目前市面可以选用亲水性导丝通过病变段，如Abbott 的Hi-Torque、Terumo 的Glidwire/Glidwire Advantage、Cordis 的SV 0.018 in 导丝、Boston Scientific 的 V-14/V-18 Control Wire 等，如果上述导丝仍无法开通病变，可换用更具有穿透力的导丝—头端加硬导丝（tip-weighted guidewire）， 包括Cook 的Approach、Abbott 的Connect 系列、Boston Scientific 的Victory、Asahi Intecc 的Treasuer 等。然而因为多方面因素，这些导丝并未能广泛普及应用。（2）导丝进入动脉内膜下可以发生在任何部位的血管，导丝无法重返真腔。Vuruskan E 等采用内膜下血管成形术，但是该技术多数情况下是腔内治疗过程中导丝被动进入血管内膜下，并非术者主动采用的技术。随着器械的更新升级，大多数术者往往更倾向于重返真腔。目前重返真腔的器械如Outback LTD 重回真腔导管、Pioneer 重回真腔导管、Off Road 重回真腔导管，以上导管成功率较高，但因多方面因素，并未能在基层单位普及应用。（3）导丝滑入分支或侧支动脉，例如动脉闭塞发生在髂总动脉开口、髂外动脉开口、股浅动脉开口、股浅动脉远端，当开口处完全闭塞，并与分支或侧支血管壁形成一光滑斜面，导丝往往直接滑入分支或侧支血管。目前市面上已有可调弯鞘，可以控制导管及导丝走行方向，但是不一定能很好地开通闭塞动脉。

逆行开通较顺行开通更易通过闭塞段，其原因在于：选用的远端入路动脉本身条件较好，导管导丝便于操作；近端血管闭塞较早，因钙化斑块多、质密坚硬，顺行开通较困难，而远端血管闭塞形成较晚，钙化斑块少、质地相对较疏松，逆行导丝更易通过闭塞动脉真腔。

本组病例逆行开通技术成功率100%，总结如下要点：根据远端流出道，选择入路动脉，术前CTA 评估，术中造影判断，选择相对较好的动脉作为入路，胫前动脉、足背动脉、胫后动脉、腓动脉、股动脉、腘动脉等均可作为入路。穿刺方式可根据手术室实际条件选择，有下列几种方法：超声引导下穿刺、路径图下穿刺、透视实时引导穿刺、切开显露入路动脉穿刺。Mustapha JA等将膝下逆行入路分为4 个区：1 区为足踝区，2 区为胫动脉中远段区，3 区为胫动脉近端区，4 区为腘动脉区。在1 区，切开病变区或穿刺较容易，成功率高；2 区是相对安全的区域，可通过选择超声引导或路径图引导穿刺；3 区由于结构复杂，层次较深，应尽量避免选择该区域建立入路。

超声引导要求导管室配备超声机，有一定的局限性。路径图方式的穿刺，使用射线剂量小、造影剂量少，但要求患者配合并体位固定；而透视实时引导虽然成功率更高，但是造影剂和射线使用量也较多，并且需要助手配合。本组彩超引导下穿刺18 例，路径下穿刺2 例、动脉切开6 例。相比较路径下穿刺、透视下实时引导，切开显露穿刺动脉更易于掌握和开展。寻找足背动脉要点：足背动脉位于伸肌下支持带深面、中间楔骨表面；寻找胫后动脉要点：胫后动脉位于内踝后下方一横指的屈肌支持带深面、跟骨表面。足背及胫后动脉穿刺成功后，可以不用动脉鞘，直接用0.018 in（1 in ＝ 0.0254 m）V-18 超滑导丝配合支撑导管或OTW 球囊导管，逆行向上开通闭塞动脉。更高部位的动脉穿刺成功后建议尽量少用动脉鞘，有利于降低穿刺部位出血、动静脉瘘等风险。导丝已进入内膜下的患者，通过调整顺行导丝、逆行导丝会回平面，从而寻找到共同的腔道，开通闭塞动脉。

综上所述，逆行开通技术能进一步提高ASO 患者血管腔内介入治疗手术成功率，手术安全性高，有效改善下肢缺血程度，可作为ASO 血管腔内介入治疗的重要方式，也是顺行开通失败后的一种补救方法。笔者认为，通过切开显露穿刺足背动脉或胫后动脉，相比路径下穿刺、透视下实时引导或超声引导下穿刺，更适合广大基层开展，对于技术及设备要求不高，更值得临床推广。

来源：林小雷，李文献，徐立，高金辉，林文晓. 逆行开通技术在治疗下肢动脉硬化闭塞症中的应用[J]. 血管与腔内血管外科杂志，2018，4（4）：295-299.

《血管与腔内血管外科杂志》

2018.12.21

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