【原创】HBV感染者生育相关处理新认识

妊娠患者感染乙型肝炎病毒（HBV）与一般人群不同，需要思考很多特殊问题，包括HBV感染对母亲及胎儿的影响、妊娠对HBV复制的影响、妊娠期间抗病毒治疗对母亲及胎儿的影响、新生儿的免疫接种、分娩方式及产后母乳喂养等一系列问题。

问：国内外各指南关于妊娠慢性乙型肝炎（CHB）患者相关情况如何处理？有何异同？

答：我国30%以上HBV携带者是由母婴传播所致，阻断母婴传播是预防HBV感染的有效措施。育龄期女性现症CHB患者，若有治疗适应证，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物（NUCs）治疗，且在治疗期间应采取可靠措施避孕。

而有生育要求的CHB患者，应在孕前6个月完成治疗，即应在停药后至少6个月方可考虑妊娠。如果使用NUCs治疗，对于有生育要求者一般主张用妊娠B级药物如替比夫定（LdT)、替诺福韦（TDF）及恩曲他滨（ETC）或妊娠C级药物拉米夫定（LAM）；使用恩替卡韦（ETV）、阿德福韦（ADV）过程中意外怀孕，可改成上述NUCs。

因此，若患者妊娠期间乙型肝炎发作，转氨酶轻度升高需动态观察；若炎症明显，可与患者沟通并取得患者同意后予妊娠B级药物（如TDF、LdT）或LAM抗病毒治疗。若使用IFN-α治疗，在抗病毒治疗期间意外妊娠，建议终止妊娠。若在使用LAM、LdT、TDF 抗病毒治疗中怀孕，可继续目前治疗方案；若使用ADV、ETV，则需要换成LdT、TDF继续妊娠期抗病毒治疗。然而，有研究发现，LAM能够降低HBV母婴传播的风险，但长期应用耐药性相对高于LdT、TDF。目前倾向于选择LdT或TDF。

研究表明，在充分告知风险、权衡利弊、患者知情同意的情况下，对于高病毒载量孕妇（HBV DNA≥106拷贝/ml），自妊娠中后期给孕妇应用LAM、LdT或TDF抗病毒治疗至孩子出生后1个月，均可改善妊娠期肝功能，降低HBV DNA水平，可有效阻断母婴传播的风险。

综合目前指南及临床证据，当出现高病毒载量孕妇在HBV DNA≥106拷贝/ml时，在与患者充分沟通并权衡利弊后，自妊娠24～32周开始可给孕妇应用LdT或TDF（无条件者可用LAM）抗病毒治疗，新生儿出生时接种乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）和乙型肝炎疫苗，可有效阻断母婴传播的风险。而由于产后围生期易于传播，因此产后1～3个月停药为宜。

问：妊娠慢性乙型肝炎患者产后可否哺乳？

答：这个问题始终存在争议，大部分临床专家持支持态度，而部分学者持谨慎或反对态度。

研究证据表明，即使孕妇 HBeAg 阳性，新生儿分娩后立即正规注射高效价乙肝免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗预防，不论孕妇 HBeAg 阳性或阴性，母乳喂养并未增加新生儿感染HBV的风险；临床证据亦表明使用LdT或TDF的母亲患者进行哺乳是安全的。

问：男性慢性乙型肝炎患者使用核苷（酸）类似物期间可否生育？

答：在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是LAM或其他妊娠B级药物（如LdT或TDF），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。目前数据表明，在治疗过程中，对孕妇和胎儿均显示良好的安全性，并未发现不良反应。部分专家认为男性CHB患者使用ETV、ADV等药物对生育是安全的，其原因在于：

问：HBV感染者分娩是采用剖宫产还是自然分娩？

答：由于在HBV感染孕妇的血液、羊水、..分泌物等中可有较高HBV DNA检出率，自然分娩的新生儿通过产道时可能吞入有传染性的母亲分泌物和血液，为此，部分产科学者提倡通过剖宫产减少HBV母婴传播。如果仅从病毒暴露方面考虑感染风险，剖宫产因产程短，婴儿皮肤黏膜受损机会少，感染危险相应也低，但它肯定不能替代新生儿的联合免疫。而实施联合免疫，特别是产后即刻注射足量的HBIG，即使有病毒暴露，也足以抵御感染。此外，手术本身存在风险，费用相对较高，再加上自然分娩对孩子的好处，因而这种理由的剖宫产显然利少弊多。目前研究显示通过应用妊娠B级NUCs及主被动联合免疫时其自然分娩亦并未增加母婴传播率。因此，采用主被动联合免疫时，母亲慢性HBV感染不应作为剖宫产的指征。