当我和患者谈话的时候，我在谈些什么——医患共同决策 | 协和八

[本文来自：www.ii77.com]

医患共同决策，从道义上讲，这是基于医疗是人权的体现（医疗并不是金钱购买的某种待遇）。医疗也不再以拯救生命为唯一目的，而是要考虑患者的生活质量，患者的自主意愿和决策是需要得到表达和尊重的。以往医生在患者面前的形象是不容置喙的、家长式的，而现在正在向与患者契约式地合作进行转变。

是不是所有的临床决策都需要在医患共同决策的框架下进行呢？决策可以分为两类：一类是有效决策（effective decision），指的是已经达成共识的最佳治疗，已有确切证据证明是利大于弊的，例如心梗后的阿司匹林治疗；另一类是倾向敏感性决策（preference-sensitive decision），指的是尚无足够的证据，或是需要主观权衡，并没有一个确切的最佳治疗，例如 2 型糖尿病的他汀类药物选择。有研究显示，患者的倾向差异性很大，经常与医生的倾向相异，也很难从患者的特征上去预测他们的倾向。患者可能比医生预计的想要知道更多信息。显然医患共同决策在倾向敏感性决策中是非常重要的，但是如果在有效决策中也加以运用，将有助于提升患者的依从性。 

具体应该怎样去做医患共同决策呢？医患共同决策需要有以下四个过程：

1. 医生告知患者：现在需要做决定，患者的想法很重要。

2. 医生向患者解释可能的选项，以及每一个选项相应的利与弊。

3. 医生和患者讨论患者的倾向，医生引导患者去慎重考虑。

4. 医生和患者讨论患者做决定的愿望，作出决定，并讨论接下来的事项

下面我们具体来讲每一个步骤的要点和举例。

步骤一

第一个告知步骤是很重要的，它起到了调动患者积极参与的作用。经过这个步骤，患者将更加投入地听取医生后续的解释和进行讨论。这里医生需要跟患者讲的是「您的想法和意愿很重要」，而不是「患者您来做这个决定」。当医生说「患者您来做这个决定」的时候，会让患者感到很大的压力。让患者独自面对决策，这并不是医患共同决策。

医生：「现在您清楚了您的情况，我需要告诉您，您可以有好几种治疗的选择。每种治疗都有优点和缺点。我们一起看看哪种治疗最适合您，然后决定后面的治疗。」

医生：「基于您的情况，我们有几种治疗方法。这几种治疗各有利弊，我们也说不上哪种治疗对您最好。每个患者最看重的方面也不一样。所以，我们需要知道您最看重哪些方面，这样才能选出对您的最佳治疗。」

步骤二

在向患者解释可能的选项的步骤当中，一定要每一个选项逐个地去解释。每个选项的利与弊，最好能有循证医学的证据，包括「完全不治疗」选项的利与弊。在这个步骤中，医生的态度是中立的。最好能够提供确切的数字，而不是使用模糊的描述可能性的词汇（比如，绝大多数、大部分、很少、几乎没有，等等）。建议用绝对数字而不是相对数字（比如，1/3、5倍），因为相对数字容易诱导病人的选择。

医生：「您的情况，可以有两种治疗的选择。一种是…（甲），另一种是…（乙）。下面我先讲治疗方案甲的优点和缺点。」

医生：「采用这种治疗的患者，不会每个人都会遇到这种情况。根据文献，100 个服用这种药物的病人，20 个人会有出血。很遗憾我们还不能预测出您是属于会出血的那群人，还是属于不会出血的那群人。」

医生：「您这种情况，采用这种治疗，5 个人里有 4 个可以存活到 5 年。也就是说，像您这样的，5 个人里会有 1 个撑不到 5 年。」（为了使对风险的讲述尽量中立，可以正着说一遍，再反着说一遍。）

步骤三