彭道泉：指南对非他汀类药物的推荐可以更积极一点——新版 AHA/ACC胆固醇管理指南解读

《门诊》：作为我国血脂领域的知名专家，您对2018 AHA/ACC胆固醇管理指南更新的总体印象如何？您认为有哪些内容值得我们重点关注？

彭道泉教授：首先，该指南主席Scott M. Grundy教授是NCEP ATP Ⅲ血脂异常指南主席，主张采用目标值；而副主席Neil J. Stone教授是2013 ACC/AHA治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化心血管疾病风险指南的主席，主张取消目标值。相对2013版指南，2018版指南最终的最大变化是恢复了目标值，将目标值作为降脂治疗的一个重要方向。但目标值的提法与以往指南有所不同，以往我们强调1850，即先LDL-C＜1.8 mmol/L再LDL-C降幅≥50%，而新指南与ESC指南一致，将降幅≥50%作为第一目标，先降幅≥50%再LDL-C＜1.8 mmol/L。

第二，新指南对非他汀类药物是推荐的，而2013版指南未提及非他汀类降胆固醇药物。但新指南对非他汀的推荐也涉及一些要求，尤其是对PCSK9抗体，主要考虑成本效益问题。新指南引进了经济学指标，即减少1例事件所需治疗患者数（number to treat，NNT），以及增效成本效益比（incremental cost-effectiveness ratios，ICER）即减少1例事件所需增加的成本，考虑这两项指标就涉及到危险分层。

第三，新指南最关键的一点就是对ASCVD重新进行了分层，而以往指南都将所有ASCVD一视同仁归为极高危，推荐强化他汀治疗。TIMI二级预防风险评分包含4种事件和9种危险因素，主要依据IMPROVE-IT研究和FPURIER研究涉及的危险因素制定，这应该是首次对ASCVD二级预防进行系统的危险分层，通过确定极高危或非极高危ASCVD，明确哪些患者应优先加用非他汀类药物。

《门诊》：美国对高强度他汀治疗依然十分推崇，与我国2016指南推荐初始中等强度他汀的差异仍然存在，我们是否仍应坚持我们自己既定的策略？

彭道泉教授：美国指南一直优先推荐大剂量他汀治疗，这次更新也并未出乎意料，推荐他汀用至不能耐受后若仍不能达标，再用非他汀类药物。而实际上美国推行2013版指南后所做的纳入数千人的调查显示，依据2013版指南推荐需要接受强化他汀如80 mg阿托伐他汀或20~40 mg瑞舒伐他汀治疗的患者群体，真正强化他汀治疗的比例仅不到1/3，可见临床执行情况并不理想。鉴于美国医保现状，强化他汀和常规剂量他汀的个人负担相同，因此患者不依从并非出于经济问题，更多是出于对安全性的担忧。而在我国，80 mg阿托伐他汀的费用是10 mg阿托伐他汀的8倍，且中国人他汀副作用发生风险高于欧美人，无论费用还是安全性都是我们要考虑的问题。高强度他汀与常规剂量他汀相比真正出现阳性结果的研究实际上只有PROVE-IT和TNT研究，IDEAL研究都未能得出阳性结果。但美国指南仍然认同强化他汀的证据。这一点与以往相同，所以不会影响中国指南，中国仍然会坚持中等强度他汀起始，不能达标时适当调整剂量，仍不达标考虑联合治疗。

《门诊》：对非他汀类降胆固醇药物的推荐是本次指南的另一亮点，相对2013版指南来说，变化巨大，您如何看待新指南对非他汀类药物的推荐？

彭道泉教授：对非他汀类药物的推荐可以说新指南起码端正了态度，认同了非他汀类药物的临床研究证据，但是我认为还不够积极，还是很慎重，设置了很多条件。在临床中起码对中国患者而言，我们不一定要把他汀用至最大剂量才考虑非他汀类药物。既然认同胆固醇理论，不管用什么方式降低同样幅度的胆固醇都能得到同样的获益，那么为何还要强调把他汀用到不能耐受以后再加非他汀呢？这是存在矛盾的地方。总体上，我认为对非他汀类药物的推荐不够积极，可以更积极一点。我们在临床实践中按照中国人的特点可以尽早一点开始联合治疗，这可能对提高中国患者血脂达标、保障安全性以及减少费用等方面都有帮助。