【必杀技】V1~V3导联ST段抬高就是前壁心梗吗？(3)

临床中前壁STEMI在何种情况下考虑为右室心肌梗死呢？在2010年《Journal of Electrocardiology》中，Becker S.N. Alzand 对7例右冠闭塞、右室梗死心电图表现为前壁ST段抬高与6例前降支近段闭塞的前壁STEMI的病例进行对比观察，发现以下几点可用于二者鉴别： [本文来自：www.ii77.com]

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1.ST段呈穹隆样（dome-like）抬高

Becker发现7例右冠闭塞的前壁ST段抬高均为穹隆样抬高，而前降支近段闭塞胸导联很难见到穹隆样ST段抬高。

2.V1导联ST段抬高

所有右冠闭塞的前壁心肌梗死，V₁导联均有ST段抬高，而前降支病变（中远段）时V₁导联未必全部出现ST段抬高。

3.V₆导联ST段

在急性右室梗死时，胸前导联ST段最大的投影向量往往在V₁、V₂导联（图8A红色箭头大于蓝色箭头），然而在前降支闭塞的前壁STEMI，胸前导联ST段向量指向缺血向量，故胸前导联最大向量应在V₃~V₆之间（图8B蓝色箭头）。因此，右冠闭塞的急性前壁ST段抬高中V₆导联一般不会抬高，而在前降支闭塞的前壁STEMI中V₆导联可抬高。

图8. A：右室梗死时水平向量方向；B：前降支闭塞时水平向量方向。

4.ST段的额面向量

当前降支近段闭塞时，心电图多表现为胸前导联ST段抬高，同时伴有下壁导联ST段镜像性压低；在前降支远段闭塞时，下壁导联ST段会抬高（前提仍为前降支足够长，长到包绕心尖部），且ST_II＞ST_III。但在右室梗死心电图表现为前壁STEMI的患者中，下壁导联ST段多不抬高，若出现ST段抬高，也与前降支远段闭塞下壁ST段抬高情况不匹配。

5.ST段的水平向量

前降支闭塞的胸前导联抬高多超过V₃导联，而右室梗死心电图表现为前壁ST段抬高患者，胸前导联ST段抬高多不超过V₃导联，且V₁导联多抬高。

6.右胸导联

加做右胸导联（V₃R～V₅R）有助于诊断右室梗死。

7.胸前导联QRS波初始向量

右室梗死不会影响室间隔，因此不会影响QRS波初始向量，在前降支近段闭塞的前壁STEMI中，QRS波的R波丢失，起始多为QS型，而右室梗死的前壁STEMI中，V₁~V₄胸前导联起始多为R波或不呈QS型。

心电图是诊断心肌梗死的第一手资料，在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通血管前，通过心电图表现推测罪犯血管尤为重要。

急性前壁ST段抬高型心肌梗死最易出现泵衰竭，故在心梗时可行利尿（降低左室前负荷）及扩血管治疗（降低左室后负荷），但右室梗死则应补液治疗（增加右室前负荷），禁止使用硝酸甘油等扩血管药物。二者在药物治疗上截然相反，若笼统的认为V₁~V₃导联ST段抬高就是急性前壁心肌梗死，忽略了右室心梗的情况，在错过急诊PCI时间窗后至行挽救性PCI之前这段时间内，若不予积极补液治疗，则会贻误病情。

本文撰述了两例右室梗死心电图表现为前壁ST段抬高的情况，以此类推，在肺栓塞时右室负荷增大，同样也会出现胸前导联的ST段抬高，甚至出现Brugada拟表型。因此，同样也说明V₁~V₄导联ST段抬高不等于前壁心肌梗死。所以，在错综复杂的临床实践中，需要一颗慧眼去伪存真。

参考文献：

1. Belén Arroyo Rivera, Álvaro Aceña, Pepa Sánchez-Borque, et al. Cardiac Arrest With ST-Segment-Elevation in V1 and V2: Differential Diagnosis[J]. Circulation, 2018, 137(16):1742-1744.

2. Birnbaum Y. Combined anterior and inferior ST-segment elevation. Electrocardiographic differentiation between right coronary artery occlusion with predominant right ventricular infarction and distal left anterior descending branch occlusion.[J]. Journal of Electrocardiology, 2011, 44(3):383-388.

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