【干货】杨跃进：ACS心电图诊断要点

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杨跃进教授在作报告。

1. 心电图诊断AMI的价值：基础而独到

杨跃进教授首先说明，传统的ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）诊断标准包括3条，即有典型的临床表现、心电图动态演变和心肌酶异常升高，有以上任何2条均可确诊。有典型临床表现，如持续胸痛超过30分钟，含服硝酸甘油1~2片不缓解，伴出汗、恶心呕吐、面色苍白；心电图中出现前壁、下后壁导联ST段抬高或完全性左束支传导阻滞（CLBBB），即可确诊。心肌酶学结果最次要，诊断不及时；只有在症状或心电图不典型时，方有参考价值。

总的来说，心电图检查无创、方便，可以床旁使用、反复检查，标准化记录。心电图可以明确诊断ACS，如心肌缺血和坏死的定位及定血管，可以推测诊断，从冠脉闭塞、开通到微血管灌注。

心电图作为STEMI的主要诊断指标，准确性达95%，是冠脉再通治疗（溶栓、急诊PCI）、心肌再灌注成功与否的重要标志；可以连续观察，有动态演变也有确诊价值。需要注意的是，冠脉再通不等于心肌有灌注，诊断微血管是否有灌注，心电图敏感而特异。

2. AMI特有表现：心电图动态演变

动态演变特征表现：Q波从无到有，R波从有到无，ST段先抬高后压低，T波有浅倒、深倒，变浅、低平或直立。

动态演变临床应用：现在与过去相比，看动态演变；现在与未来相比，看动态演变。若无动态演变，多数并非AMI。

（1）Q波形成，R波降低：心肌梗死（梗死中央区）；

（2）ST段抬高：心肌透壁缺血，即冠脉急性堵塞（血流

（3）抬高ST段回落：心肌透壁缺血缓解，即堵塞冠脉再通（血流恢复TIMI 3级）或侧支循环形成；

（4）抬高ST段不回落：冠脉微血管堵塞，即冠脉再通成功，但心肌无再灌注（无再流）；

（5）T波深倒：缺血心肌恢复中。

图1. STEMI：心电图定位。

图2. STEMI：心电图定位与梗死相关冠脉的关系。

图3. 心电图定位：推测梗死相关冠脉。