CAFS2019丨朱俊：房颤抗凝治疗新进展

朱俊传授在现场作申报

房颤的血栓栓塞风险一样采用CHA2DS2-VASc评分进行评估，但也有其他身分与血栓栓塞风险相关，如肾功能不全。归并肾功能不全的房颤患者，其发生不良事件（卒中/系统性栓塞、大出血、全因灭亡、心血管灭亡）的风险显着升高。评价肾功能一样用肌酐消灭率，个中就丰年龄身分在里面，其与CHA2DS2-VASc评分有重叠的处所。

今朝对生物标记物进行了较多研究，例如RELY研究中，跟着肌钙卵白水平增高，卒中风险增高。对NT-proBNP水平的剖析，也发现了相似的现象。今朝已在ENGAGE TIMI48研究中证实了生物标记物评分的价格。生物标记物和细胞因子有或者在将来的风险评估中占有必然地位。

在传统的HAS-BLED评分之外，生物标记物也起到了主要的感化，例如生长分化因子-15（GDF-15）。剖析显露，GDF-15不只与体轮回栓塞有关，与灭亡有关，并且与大出血之间有非常显着的关系。

采用新型生物标记物的ABC（岁数、生物标记物、临床病史）评分，能够评估房颤患者的出血风险。ENGAGE TIMI48研究中采用ABC评分，证实了ABC评分的正确性。结合使用HAS-BLED评分和ABC评分，若是二者的评分均较高，则出血风险很高。

对于使用新型口服抗凝药（NOAC）之后消化道出血的风险，一项研究剖析得出，男性患者的消化道出血风险较低，岁数、喝酒、肾功能不全、幽门螺旋菌传染阳性、使用地高辛是消化道出血的危险身分。2016年ESC指南没有持续强调必然要使用HAS-BLED评分，而是提出了以下新概念。

1.高龄房颤人群

ENGAGE TIMI48研究对照了艾多沙班与华法林对房颤人群的感化，究竟显露，在预防卒中/体轮回栓塞方面，艾多沙班不劣于华法林，没有达到优效性；不外，艾多沙班60 mg、30 mg组均显着削减大出血事件。

在对899例85岁及以上人群的亚组剖析中，在卒中/体轮回栓塞、缺血性卒中、出血性卒中及致死性卒中，以及各类出血方面，85岁及以上人群的究竟与85岁以下人群之间无显着差别。此外，该研究中艾多沙班用于归并房颤的肿瘤患者，在疗效和平安性方面取得了相似的功效。

2.房颤归并二尖瓣狭小患者

2018年EHRA指南更新了NOAC的适应证和禁忌证，个中人工机械瓣膜、中重度二尖瓣狭小（平日为风芥蒂发源）的患者，禁忌使用NOAC。不外，近期的一些研究在这方面有所冲破。韩国的一项大型研究发现，使用NOAC的房颤伴二尖瓣狭小患者，其缺血性卒中和体轮回栓塞、全因灭亡显着削减，颅内出血有削减的趋势。研究者得出结论，NOAC用于二尖瓣狭小患者或者合理，但需要前瞻性研究进一步评估。

3.房颤归并慢性肾病患者

对于房颤归并慢性肾病的患者，今朝的建议是凭据肾功能情形选用NOAC，透析患者没有使用NOAC的证据。

近期有阿哌沙班在晚期慢性肾病患者中应用的剖析，美国Medicare数据库中2010年至2015年共25523例终末期肾病归并房颤抗凝治疗的患者，个中使用阿哌沙班者2351例，使用华法林者23172例。其究竟显露，两组的卒中/体轮回栓塞风险无显着差别，阿哌沙班组的大出血显着削减。

在申报的最后，朱俊传授对房颤患者抗凝治疗的最新进展进行了小结。对房颤患者应按照指南进行卒中/栓塞、出血风险评估，新的评估指标将增加对预后判断的正确性。NOAC已有多药上市，给临床使用带来更多选择，其已进入多种特别人群的抗凝治疗，甚至进入“禁区”人群的评估阶段，但需要更多的前瞻性证据。非常需要适合于我国房颤人群的卒中和出血风险评估方式，以及NOAC在我国人群中使用的数据。