【干货】 张峻：急性心梗合并心源性休克诊治要点

[好文分享：www.ii77.com]

·泵功能衰竭：大面积心梗、再次心梗、梗死延展。

·机械并发症：急性二尖瓣反流、心脏破裂、室间隔穿孔。

·其他原因：右室梗死、严重心律失常等。

图1.急性心梗合并心源性休克的病因。

图2. 心源性休克的病理生理。

心脏泵功能衰竭引起心输出量显著下降，造成全身组织灌注不足，进而导致细胞功能受损，诱发炎症因子风暴及微循环结构与功能变化，进一步加重灌注障碍，最终导致多器官衰竭。

心源性休克主要表现包括：低血压、脏器供血不足的表现、组织灌注不足的表现、基础病心脏的表现。

休克早期

·症状：烦躁、焦虑、激动、恶心、呕吐、心悸、气促感、尿量减少（＜30 ml/h）。

·体征：神清、苍白、口唇和甲床略紫绀、冷汗、肢体湿冷、脉搏有力、血压正常（或偏高）、脉压减小。

·心脏病的症状及体征表现。

休克中期

·症状：口渴、尿量减少（＜20 ml/h），无力、淡漠、迟钝、意识模糊。

·体征：神清，重者淡漠、昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花斑、四肢冰冷、气促、心搏无力、心音钝，脉搏细速，收缩压低于80 mmHg，脉压＜20 mmHg。

·心脏病的症状及体征表现。

休克晚期

·症状：弥散性血管内凝血时有各脏器广泛出血，其次为栓塞。

·体征：全身出血体征、栓塞征象。

·心脏病的症状及体征表现。

低血压：收缩压低于90 mmHg至少30分钟，原有高血压者收缩压降压幅度≥60 mmHg。

组织低灌注：四肢湿冷，尿量少（≤30 ml/h），神智淡漠或不清，心率＞110次/分，低氧，代酸。

血流动力学异常或影像改变：肺毛细血管楔压＞18 mmHg，心脏指数（CI）＜2.0 L/min/m²，中心静脉压（CVP）＞12 cmH₂O，胸片肺淤血。

排除其他原因所致血压下降：严重心律失常、血容量不足、代酸、剧烈疼痛、过敏、感染、出血性休克等。

超声心动图检查：所有疑诊或明确诊断者均应立即行超声心动图检查，以评估心室和瓣膜功能，并排除机械并发症。

冠状动脉造影：所有疑诊或明确诊断者均应立即行冠脉造影（入院2小时内）。

血流动力学监测：推荐持续监测心电图、血压，推荐急诊动脉有创监测。

生化指标测定：应反复测定血浆乳酸盐含量，评估休克状态，反复测定器官功能标记物。

一般治疗

·体位治疗、止痛、建立静脉通路，目前认为低温治疗并非心源性休克的禁忌。

·监护（心电、呼吸、血压、体温、乳酸、血氧饱和度等），同时应注意观察患者尿量。

·特殊监测项目：肺动脉导管检查、超声心动图。

·纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

呼吸支持

应根据血气分析结果尽早进行呼吸支持治疗，包括鼻导管、面罩、气管插管、机械通气等。无创呼吸机正压通气可降低心室前后负荷和室壁张力、减少呼吸做功，一定程度上减少气管插管比例，减少呼吸机相关性肺炎的发生。

药物治疗

1.抗血小板、抗凝治疗

常用治疗药物同心梗治疗，包括阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷、普拉格雷、肝素、低分子肝素。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂可增加微血管灌注，减少无再流，减少心血管事件。对于心肌梗死合并心源性休克患者应使用常规剂量，但可能增加出血风险。

2.扩容补液治疗

休克者血容量相对或绝对不足，应通过血流动力学指标监测指导扩容补液，胶体和晶体液并用，指南推荐首选乳酸盐林格液或盐水。

容量不足指标：①口渴、四肢湿冷、脉细速；②收缩压≤80 mmHg、脉压＜20 mmHg、休克指数≥1.0；③尿量＜30 ml/h，尿比重大于1.020；④CVP＜8 cmH₂O。

补足指标：①口渴消除、颈静脉充盈、四肢暖、脉搏有力；②收缩压≥90 mmHg、脉压＞30 mmHg、休克指数＜0.8；③尿量＞30 ml/h、比重＜1.020；④CVP 8~12 cmH₂O。

3.血管活性药物

用药原则：①扩容基础上应用；②在纠正酸中毒基础上应用；③用药剂量应适宜；④将血压维持在合适水平；⑤若应用血管扩张剂导致血压一过性下降，可适当加用血管收缩剂。

血管扩张剂：包括①动脉扩张剂，主要作用是减轻后负荷，代表药物有酚妥拉明、哌唑嗪、肼苯哒嗪；②静脉扩张剂，主要作用是减轻前负荷，代表药物有硝酸酯类、硝酸甘油等；③动静脉扩张剂，可同时减轻前后负荷，代表药物有硝普钠、卡托普利等。硝酸酯类药物及硝普钠在临床中疗效较好。

儿茶酚胺类：包括多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等，此类药物对不同受体作用强度不同，临床应用中应注意。

4.正性肌力药物

正性肌力药物是维持血压的一线用药，可显著改善血流动力学指标，但因其可增加室壁张力及心肌耗氧量，使心肌能量储备下降，并不能改善预后。指南推荐首选去甲肾上腺素（Ⅱb），近年有研究指出，去甲肾上腺素与肾上腺素比较，两者对血流动力学的改善无明显差异，但肾上腺素会增加难治性休克及乳酸酸中毒的比例。

血运重建

1.溶栓治疗

溶栓治疗的梗死相关血管再灌注率较低，血流动力学、代谢因素等不受溶栓影响。因此仅在不宜行PCI或急诊CABG的情况下，推荐溶栓治疗。

2.直接PCI治疗