产后4周诊断晚期肺癌，引出诸多思考

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作者：施焕中 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症学科主任

河北省某地一位25岁的年轻母亲于2018年8月14日在当地医院剖宫产1子，8月24日出现呼吸困难、发热，体温最高38.4摄氏度。患者于8月31日到朝阳医院就诊，急诊复查胸部CT发现右肺有不规则软组织肿块影，阻塞性肺炎，右侧胸膜增厚，右侧胸腔积液，考虑恶性肿瘤（下图）。在急诊科给予抗感染（头孢哌酮舒巴坦）及对症治疗，喘憋症状较前略减轻，仍有发热，伴乏力、饮食差。于9月1日收住朝阳呼吸，继续给予抗感染（阿莫西林舒巴坦钠加莫西沙星，9月6日停莫西沙星）、氧疗及对症支持治疗。

9月4日行支气管镜检查，镜下看到右主支气管开口外压性狭窄，镜身不能通过。粘膜粗糙，可见粘膜隆起及色泽改变（下图）。病灶活检，部位：右主支气管开口。活检后出血，给予肾上腺素盐水局部反复冲洗，无活动性出血后退镜。

9月5日发现胸腔积液较前增多，行胸部彩超提示双侧胸腔积液，左侧肋膈角处可见范围5.1×1.9 cm²，右侧胸腔可见深约10.7 cm液性暗区，右侧胸腔胸膜上可见范围3.3 × 1.7 cm²稍高回声，内回声不均匀，考虑右侧胸腔内实性结节，可能来源于胸膜。

9月6日，气管镜刷片提示查见退变核异型细胞。因呼吸困难症状明显，行胸腔穿刺置管引流术，当天引流出..胸腔积液880 ml，9月7日后引流出胸腔积液500 ml（引流后心律高至130 次/分，关闭引流管，9月8日1300 ml，9月9日引流1000 ml。

胸腔积液外观..浑浊；李凡他试验+；细胞总数8310.0/μl，白细胞数2310.0/μl；分类单个核细胞16%，分类多个核细胞84%；胸水蛋白35.4g/L，血糖3.81 mmol/L，氯104.4 mmol/L；胸水LDH1770 U/L；ADA 7 U/L；胸水癌胚抗原9.1 U/ml；CA19-9 179.7 U/ml，CA125 979.2 U/ml。

9月10日支气管镜病灶活检报告（上图）：送检组织内可见挤压变形深染细胞，组织学形态难以观察，间质较多量淋巴细胞及中性粒细胞浸润。恶性肿瘤，形态符合高级别神经内分泌癌，小细胞癌可能。

9月11日行全身PET/CT检查，结果见下图。

从专业的角度来说，本病例的临床经过并不复杂，来到朝阳呼吸之后很快就能得到确定的诊断，后续的治疗方案也有现成的指南参考。总体而言，晚期小细胞肺癌尽管对化疗比较敏感，但预后不会太好，病人的生存时间十分有限。从本病例的诊治过程，有许多环节值得医学界以及社会其他各界人士认真思考。

首先，尽管妊娠期由于疾病的需要是可以做X线胸片和肺部CT检查的，检查剂量的辐射量对胎儿构不成危害，在采取防护措施的条件下操作更是安全无忧。但是，在实际工作中，接受该两项检查的孕妇很少，原因想必大家都能理解。有必要指出的是，今后必须加强全民科普教育，理性认识和对待各种医学检查。

其次，该例孕妇只是在剖宫产前7天才出现轻微咳嗽，无咳痰，无发热，也无呼吸困难，所以当地医生确实没有必要给予胸片或CT检查。假如出现明显的呼吸道症状、假如该孕妇接受这样的检查，医生便会发现肺部肿瘤。问题来了，要得到确诊必须接受支气管镜检查。大月份妊娠行支气管镜检查的风险是巨大的，这种情况下国内外都十分罕见。另一方面，为了查支气管镜，可以考虑终止妊娠吗？医生如何提出这样的建议？孕妇和家属有可能接受吗？

再次，影像学资料只能为诊断提供线索，但不能作为最后的确诊依据。终止妊娠做支气管镜检查，如果得不到病理诊断，或者最后诊断为可以治愈的良性疾病，孕妇和家属可以接受这样的结果吗？

第四，如果不终止妊娠，冒险行有创检查导致孕妇或胎儿出现严重的意外情况，由此引起的医疗纠纷，想必医患双方都难以接受任何一种调解和处理结果。

第五，这种情况就更加残酷。如果孕妇在妊娠期间被确诊罹患小细胞肺癌，依据目前的主流观点是要终止妊娠的，然后择期化疗，毕竟化疗是最合理的治疗手段。问题是，纵然最合理，化疗能够提供的裨益只是延长生存时间。在保胎的情况下化疗是不可能的，因为胎儿不能承受这样的药物打击。另一方面，家属可以决定放弃化疗，以争取胎儿在足月之后得以如常分娩吗？这样做的话在医学伦理学上能通过吗？

不同的人对于上述各种情况的理解都会不一样，相信很难取得一致的意见。这已经不是一个简单的医学问题，而是一个由医学、伦理学、以及社会学等诸多因素交织在一起的复杂问题。万般无奈的情况下，产后一段时间才发现原本就存在的晚期恶性肿瘤，可能是大家都比较能接受的结果。