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尽管已拥有明确的诊断标准及有效的治疗手段,紧张症(Catatonia)在临床中仍经常被忽视及误诊;长期以来,「紧张症 = 精神分裂症」的观念也将很多紧张症患者推向危险的境地——用于强化治疗精神分裂症的抗精神病药可导致患者出现恶性综合征(NMS),雪上加霜。
一、诊断——无显著「紧张」也须警惕紧张症。
DSM-5中,紧张症分为「与其他精神障碍有关的紧张症(紧张症的标注)」、「由于其他躯体疾病所致的紧张症」及「未特定的紧张症」。前两者的症状学标准完全相同,即以下12个精神运动性特征中,患者需满足3项或更多:
1. 木僵(即,无精神运动性活动;无主动地与环境联系)。
2. 僵住(即,被动地还原为对抗中立的姿势)。
3. 蜡样屈曲(即,对检查者摆放的姿势几乎无抵抗)。
4. 缄默 [即,没有或几乎没有言语反应(注:如果已确诊为失语症,则不适用)]。
5. 违拗(即,对指令或外部刺激抗拒或没有反应)。
6. 作态(即,自发地、主动地维持对抗重力的姿势)。
7. 装相(即,奇怪地、矫揉造作地模仿正常的行为)。
8. 刻板运动(即,重复的、异常频繁的、非目标导向的运动)。
9. 不受外界刺激影响的激越。
10. 扮鬼脸。
11. 模仿言语(即,模仿他人的言语)。
12. 模仿动作(即,模仿他人的动作)。
事实上,紧张症突出地表现为一组「古怪而紊乱的行为」。DSM-5指出,患者精神运动性紊乱的范围可以从显著的无反应到显著的激越;运动的减少及参与度的降低可以是非常严重的,或中度的;过度和特殊的运动行为可以是复杂的,或简单的,也可能包括模仿言语及模仿动作;同一个体可以在运动活动的减少和增加之间来回变化。
紧张症患者的强直现象
(来源:bipolar.about.com)
国外曾有教科书将紧张症分为多种亚型。例如,「缄默型紧张症」以强直体位、部分或完全缄默、蜡样屈曲等为主要特征,而「兴奋性紧张症」则以怪异行为、非目标导向的行为增加及冲动为主要特征。
对于无明显缄默、木僵或肌强直的患者,同样不能忽视紧张症的可能,尤其是当患者存在紧张症的其他典型症状(如模仿言语及模仿动作)时。
二、治疗——苯二氮䓬及电休克具有重要价值。
紧张症的管理中,早期识别,密切监测,以及补液、营养支持、抗凝(预防血栓性浅静脉炎)、防误吸等支持性治疗均很重要。多巴胺拮抗剂应停用,而近期停用的多巴胺激动剂应重新使用。如果患者出现高热、自主神经功能紊乱,或怀疑恶性紧张症可能,应考虑转入ICU。医生须警惕患者在紧张症病程中出现新的躯体问题。
一旦确诊紧张症,建议抓紧获得电休克治疗(ECT)的知情同意,以备不时之需,防止病情向恶性紧张症转变。
近年来的神经生化学研究聚焦于GABA及多巴胺能在紧张症中扮演的角色,并认为紧张症与基底节病变在临床上存在相似之处。静脉给予劳拉西泮是紧张症的一线治疗手段,便于操作且兼具诊断功能。建议2mg起始,观察疗效;若无效,3小时内再次给予2mg;若仍有必要,3小时内再次给予2mg。24小时内至少应给予6mg。
若患者在第一天的劳拉西泮治疗后有所改善,建议随后每8小时静脉给予2mg劳拉西泮,至少持续3-4天或更长,尤其是紧张症已经持续一个月以上时。症状改善后,可换用劳拉西泮舌下或口服剂型,通常可以保持病情稳定。注意监测有无呼吸抑制。
电休克可通过其针对GABA能的直接及间接效应显著改善紧张症症状。若情况严重,可考虑每天进行,病情改善后降低频率。很多医生建议,为确保疗效,应使用双侧电极放置。部分患者可能需要电休克维持治疗。
三、理念——紧张症应被视为一种躯体综合征。
早年,Emil Kraepelin将德国一家精神病院的负责人Karl Kahlbaum所描述的紧张症症状归入「早发性痴呆」门下,而Eugen Bleuler则将「早发性痴呆」更名为「精神分裂症」,并将紧张症作为其标记,即「紧张型精神分裂症」。
然而,人们已经意识到,紧张症可发生在多种疾病的背景下,包括神经发育性障碍、精神病性障碍、双相障碍、抑郁障碍等,而不仅仅是精神分裂症。另外,很多躯体疾病(如神经系统疾病及代谢性疾病)及药物也可能诱发紧张症。2013年发布的DSM-5删除了「精神分裂症,紧张型」这一诊断。
表1 紧张症的病因复杂(Rustad J K , et al. 2018)
很多紧张症患者呈发作性病程,其治疗效果良好,总体无残留症状,与常见精神障碍迁延不愈、缓解较慢且不完全及易残留症状的特点存在显著差异。事实上,紧张症的病程及治疗结局更类似于抗生素治疗感染时的状况。此处可以用另一疾病类比:很久之前,神经梅毒是精神科的专属疾病;当其诊断被血清学检测所确认,而青霉素成为其特效疗法后,神经梅毒即被视为一种内科躯体疾病。
对于紧张症而言,诊断的可靠性,病程的独特性,以及苯二氮䓬及电休克的充分疗效,均提示我们或许应将紧张症视为一种躯体综合征。这一理念的改变或有助于改善患者的转归。
参考文献
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5™ (5th ed.). 2013
2. Fink M, Taylor MA: CATATONIA: A Clinician's Guide to Diagnosis and Treatment, Cambridge U Press, 2003
3. Rustad J K , Landsman H S , Ivkovic A , et al. Catatonia: An Approach to Diagnosis and Treatment[J]. Primary Care Companion for Cns Disorders, 2018, 20(1).
4. Fink M , Fricchione G , Rummans T , et al. Catatonia is a systemic medical syndrome[J]. Acta Psychiatr Scand, 2016, 133(3):250-251.
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