急性缺血性卒中并发症的防治，一篇文章全面掌握(2)

急性缺血性脑卒中卧床患者深静脉血栓管理流程见图1-1-6。

[原文来自：www.ii77.com]

严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。提示存在颅内压增高的临床征象包括：意识障碍加重、瞳孔不等大或呼吸节律异常；影像学上可以有血管主干闭塞造成的大面积梗死、中线移位、脑沟饱满、脑室受压变形和小脑梗死继发脑干和第四脑室受压等。脑水肿及颅内压增高的急性期处理包括根据病情必要时可联合使用内科与外科措施。

1）一般处理：应卧床休息，保持呼吸道通畅，床头抬高30°以利于患者呼吸。应减轻和消除引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、躁动、发热、尿潴留和便秘等。癫痫应积极控制，高热患者给予物理降温。

2）可使用甘露醇静脉滴注，必要时也可用甘油果糖或呋塞米、白蛋白等，关注电解质和肝肾功能情况。

3）对于发病48小时内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请神经外科会诊考虑是否行去骨瓣减压术。

4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请神经外科会诊协助处理。

入院时约50%的脑卒中患者存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。为防治脑卒中相关性肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理（图1-1-7）。

1）建议患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。

2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行经皮内镜下胃造瘘术（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）进食。

卒中患者因意识障碍、吞咽困难且分解代谢增强，发生营养不良的概率很高。卒中患者常常同时伴有应激性胃肠道黏膜屏障受损导致胃肠道消化吸收功能障碍，“序贯营养支持”的方法应该给予推荐，即：首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂），逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。

1）对于体温＞38℃的患者应给予包括物理和（或）药物的退热措施，并进一步明确发热原因。如果存在感染情况（比如呼吸系统、泌尿系统）应给予抗感染治疗。

2）卒中后患者会因意识障碍、吞咽困难、呕吐、卧床等因素导致误吸，引起肺炎，影响患者预后。应早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应注意预防肺炎。疑有肺炎的发热患者宜给予抗感染治疗，不宜预防性使用抗感染治疗。

3）卒中后排尿障碍主要包括尿失禁与尿潴留，可继发尿路感染。对排尿障碍应进行早期评估和干预，并记录排尿情况。尿失禁者宜尽量避免留置尿管。尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压协助排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。有尿路感染者应给予抗感染治疗。

缺血性卒中后可出现症状性癫痫，早期发生率为2%～33%，晚期发生率为3%～67%。

1）不推荐预防性应用抗癫痫药物。

2）孤立发作1次或缺血性卒中急性期痫性发作控制后，不宜长期使用抗癫痫药物。

3）脑卒中后2～3个月再发的癫痫，应按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。

4）卒中后癫痫持续状态，应按癫痫持续状态治疗原则处理。

本文内容节选自《神经内科常见病临床思路精解》（科学技术文献出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。