急性缺血性卒中并发症的防治，一篇文章全面掌握

[原创文章：www.ii77.com]

急性缺血性卒中的并发症对病人的近期及远期预后均有显著影响，包括神经系统并发症、内科系统并发症及全身并发症。《神经内科常见病临床思路精解》对这些并发症及其防治进行了详细介绍。

单独心房颤动可以使卒中的风险增加3～4倍，这是因左心耳血液淤滞诱导血栓形成引起的栓塞所致。不论是持续性房颤还是阵发性房颤，它们均是首发和再发卒中的危险因素。

2014年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）和欧洲心脏协会（ESC）发布了新版心房颤动治疗指南指出，对于既往脑卒中或TIA史，或CHA2DS2-VASc≥2分的非瓣膜病房颤患者，建议使用口服抗凝药，药物选择包括华法林（INR2.0～3.0）、达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班。对于不能维持INR治疗范围者，建议使用新型口服抗凝药。指南明确规定了新型口服抗凝药不能用于机械瓣的患者。

同时，阿司匹林的地位进一步下降。该指南明确提出了抗凝治疗个体化的原则：对房颤患者的抗栓治疗应当个体化，在权衡卒中与出血的风险及患者意见的基础上共同决策。具体治疗推荐如下：

1）应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗。

2）无其他卒中危险因素的心房颤动患者，年龄小于60岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素（低危患者）的心房颤动患者，推荐采用75～325mg/d阿司匹林预防卒中。

3）除禁忌证外，有任何一种中度危险因素的心房颤动患者，可以选择阿司匹林（75～325mg/d）或华法林治疗（INR控制在2.0～3.0）。

4）除禁忌证外，有任何一种高危因素或≥2种中危因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗（INR控制在2.0～3.0）。

5）置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝（INR控制在2.5～3.5）。

6）有口服抗凝剂治疗禁忌证的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行INR监测，不应使用华法林抗凝。对中、低危卒中风险的心房颤动患者，推荐使用抗血小板治疗（阿司匹林150～325mg/d）。对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林（75～100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）治疗效果优于单用阿司匹林，但可增加出血风险。

1）缺血性卒中或TIA后，所有患者均应接受空腹血糖、糖化血红蛋白或口服葡萄糖耐量试验来筛查糖尿病。筛查方法和时机的选择应根据临床判断，应注意疾病急性期对血糖检测可能产生的影响。在临床事件刚刚发生后，糖化血红蛋白（HbA1c）与其他筛查方法相比可能更准确。

2）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少包括缺血性卒中/TIA在内的大血管事件。一般情况下，建议HbA1c治疗目标＜6.5%。对于缺血性卒中/TIA患者，在降糖治疗的同时，应充分考虑患者自身的情况和药物安全性，制定个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害，避免低血糖的发生。

3）缺血性卒中/TIA患者在控制血糖的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合管理。糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（Ⅰ级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险。

1）对于急性卒中伴有血压明显升高但不接受溶栓的患者，在卒中后最初24小时内将血压降低大约15%，或者控制其发病前的水平是合理的。血压高至何种程度应当使用降压药物尚未可知，但通常只有当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg才使用降压药。

2）缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。

3）在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该为≤140/90mmHg，理想应≤130/80mmHg，存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化。

4）老年高龄患者存在直立性低血压风险的，应进行血压体位试验。避免使用中枢和周围..感神经拮抗性降压药物，以防治直立性低血压的发生。

深静脉血栓形成（deep veinthrombosis，DVT）的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生比例更高。DVT最重要的并发症为肺栓塞。

1）应鼓励患者在病情允许的情况下尽早活动、抬高下肢。

2）应尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。

3）对于发生DVT及肺栓塞风险高且无禁忌证的患者，可给予低分子肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁忌证的患者给予阿司匹林治疗。

4）可联合加压治疗（弹力袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不宜常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌证的缺血性脑卒中患者，可单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。

5）对于无抗凝和溶栓禁忌证的DVT或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。