【原创】第三军医大学西南医院毛青：哪些慢性乙型肝炎携带者需要治疗(2)

毛青教授：严格意义上讲，只要是乙肝病毒携带者，就应该治疗，清除病毒，防止他们发生肝炎，不发生肝炎就不会发展为肝硬化。但是现阶段还没有药物能够消灭乙肝病毒，或者说没有办法把乙肝病毒从人体内清除。所以对于无肝脏炎症、病情稳定的乙肝病毒感染者而言，不必要治疗，密切监测即可；而有可能发生发展为肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌的，就必须抗病毒治疗。

按照世界几个大肝病学会制定的乙肝防治指南，对于转氨酶大于正常值两倍上限的可以开始抗病毒治疗。在现实中，对于表面抗原阳性，不管是大三阳或者小三阳人群，是否进行抗病毒治疗，关键是要认真评估感染者是不是真正处于免疫耐受状态，判明感染者肝脏炎症活动程度和进展情况。

1、小三阳非活动期携带者，HBV DNA含量低，没有炎症活动，疾病没有进展，原则上可不抗病毒治疗。此外，我们还需要评估其他相关因素。

首先是年龄因素，因为我们国家慢性乙肝病毒感染大多数由母婴垂直传播或幼年感染所致，而临床上所谓的免疫耐受期往往是20岁之前。如果是一个40多岁的患者，就要认真评估是不是肝脏真的没有发生病变。

其次，要判定患者是不是炎症反复发作、肝脏形态是否正常、炎症和肝纤维化的状态等。通过综合指标，包括肝功能检测、超声波检查，无创肝纤维化检查等可以作出判断。如果超声波检测发现回声密集、颗粒粗大，甚至包膜不太规则，血管已经变细，这样肯定就不是一个正常的肝脏了，有很严重的纤维化；另外如果脾脏变大了，往往是门脉高压所致，所以对于一个乙肝病毒感染者，脾脏增大也间接说明肝脏不正常，有纤维化，甚至肝硬化。

通过这些评估来综合评价转氨酶正常是否是一种假象，只是肝脏功能代偿很好而使转氨酶正常，实际上肝脏是有纤维化的，甚至已经硬化了。这种情况下就要做肝活检检查来对肝脏炎症和肝纤维化程度做出准确判定，若肝脏炎症或纤维化程度达到2级以上，就应该要进行抗病毒治疗了。所以，综合评估是很重要的。  

2、另外，要强调的是，有乙肝家族史、肝癌史的人群应更加重视，抗病毒治疗应该更积极一些。即使上面所说的那些指标无明显异常，也最好做肝活检来评估肝脏炎症和纤维化程度，以及时进行抗病毒治疗。

3、还有部分患者是转氨酶持续很低水平的增高，比如我们国内绝大部分医院转氨酶的正常值是在40左右，那么这部分患者可能就在50左右波动，这种情况就比较难做决定。虽没有达到抗病毒治疗的指标，但是又不正常，这时就需要甄别一下是什么原因导致的转氨酶增高，比如有没有饮酒、是不是有点肥胖、或者经常服用某些药物，这些都需要一一排除。除此之外，我们可以将转氨酶的随访频率从6个月1次缩短为2个月或者3个月1次，以便更准确地观察它的波动情况。若连续半年转氨酶水平都持续不正常，还是应该考虑抗病毒治疗；或者，可以做肝活检来判定是否需要抗病毒治疗。