一文理清：卒中典型CT表现及其对溶栓的影响

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急性脑卒中CT读片不难却也不易，这些要点必须掌握！

脑卒中漏诊原因

急性脑卒中的CT影像学表现可为正常，这是导致脑卒中被漏诊的原因之一。

图12.9a显示了一个晨起发现右侧肢体偏瘫伴有完全性失语的男性患者的CT影像。尽管脑卒中症状已很严重，但患者头颅CT平扫的结局是阴性的。而CTA发现在左侧颈内动脉近端有一段较长的血管管腔狭窄。在脑卒中起病8h内，该患者接受了左侧颈内动脉支架植入术。术后的第3天，脑卒中症状完全缓解。图12.9b和图12.9c分别显示了患者在接受支架植入前后的血管成像图。

图12.9 晨起发现右边肢体偏瘫伴完全性失语的74岁患者的急诊CT片。

（a）是早晨入院时头颅CT平扫结局，未发现明显异常。

（b）为CT血管造影结局，提示左侧颈内动脉有一段长而狭窄的管腔，狭窄处有血栓栓塞（箭头所示）。

（c）为左颈内动脉支架植入后的血管造影，管腔通畅。

（d）为术后随访的头颅CT影像，完全正常。

很多医生仍然认为急性脑卒中患者缺乏病理性头颅CT改变的原因是CT扫描的敏感性低。但这种观点忽略了一个事实，那就是只有当局部CBF降至组织缺血损伤阈值以下时，脑组织在CT上才会出现低衰减。很多急性脑卒中患者的脑水肿会延迟出现或根本不出现，是因为此时CBF减少不能维持正常的神经功能，但尚能维持结构完整性。这些患者在CBF复灌后还是有很大几率获得功能恢复的。

典型CT表现

目前的临床综述仍然秉持着急性脑卒中起病24～48h CT影像学表现不敏感的观点，然而很多临床研究结局已对此提出异议，部分研究甚至已经发现脑卒中起病6h内的CT影像学异常。

➤ Tomura等分析了25例脑栓塞患者起病40～340min内的CT影像，其中23例（92%）的CT扫描发现了由低密度所致的“豆状核模糊影”。

➤ Bozzao等报道，在36例脑卒中患者中发现了25例（69%）患者CT上有脑实质的低密度灶。

➤ 一项研究报道27例患者中的23例（85%）在头颅CT上表现有特异性的“岛带消失”。

➤ Horowitz等分析了50例患者的CT影像，发现56%患者存在低密度灶和团块效应。

采用CT和MR对发病3h内的同一批患者进行比较，19例（53%）患者的CT表现为阳性，18例（50%）半球卒中患者的MRI阳性。我们对25例发病2h内的MCA主干闭塞的患者进行了连续的CT扫描，发现17例（68%）在CT上出现了阳性表现。CT的阳性率在发病3h时增加到89%，之后则是100%。

在另一项针对大脑半球卒中的临床研究中，CT诊断早期梗死的阳性率为82%。在选择溶栓治疗的23例患者中，12例（52%）在起病3h内CT上出现了脑实质低密度灶。连续100例起病14h内的MCA梗死患者中，48%的患者头颅CT表现出豆状核低密度影，而59%的患者表现出岛叶皮质的低密度。

据我们所知，目前还没有临床研究去评估未经筛选的急性脑卒中患者早期头颅CT的影像学改变。入选标准的差异以及不同医生识别缺血性脑水肿CT表现的能力差异造成了各个研究结局的不一致。由神经放射科专家诊断的急性脑卒中患者脑实质低密度具有中等至良好的一致性。不仅如此，对非放射科医师进行特殊训练能提高对头颅CT早期缺血性脑水肿的识别，从而提高疾病的确诊率。

ECASS-Ⅱ研究

在关于溶栓治疗的大型临床研究中，早期头颅CT阳性率差异较大（表12.4）。在ECASS-Ⅱ研究中，对神经放射科医师设盲，由3名神经放射科医师按照试验设计的诊断标准独立阅读CT影像，前瞻性随访脑卒中患者的头颅CT变化。该研究根据基线的头颅CT表现进行分组，即正常、低密度面积不大于MCA供血区域33%、低密度面积大于MCA供血区域33%及低密度区域位于MCA供血区以外的3组。