肠穿孔引发休克：普通病房内的生死营救

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陆某某，女性，86岁，因“右上腹痛伴纳差3天”入院。既往有高血压10余年，长期口服降压药物治疗，药名自诉不清，血压未监测。有慢性阻塞性肺病10余年，出现咳嗽、咳痰、气促时自行服药治疗。近一年消瘦明显。入院前2日有大量食用柿子史。

入科查体：T 35.6℃，R 26次/分，P 99次/分，BP 84/54mmHg，神志清晰，对答切题，精神软，呼吸促，口唇无发绀，四肢稍冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，右上腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢无浮肿，神经系统查体阴性，带入留置尿管。辅助检查：腹部B超：膀胱内未及明显残余尿，胆囊炎，胆囊结石，腹腔积液（7.8cm）。

当这样一个病人出现在消化内科的普通病房时，让我不禁深吸一口气——休克。恐怖的气息瞬间弥漫整个病房，再次深入询问家属，患者从早上开始便没有小便。对于一个高血压病人出现低血压，无尿，该病人已处于休克失代偿期，对于一个86岁高龄的病人，死亡风险更大，随时可出现死亡。

在这样一个医患关系紧张的大社会里，做好解释工作十分重要。作为一个刚毕业参加工作的小医生，我克服了心里的恐惧，一反往常的“温柔”语调，昂着大嗓门将所有家属召集起来，告病重病危，充分反复强调患者目前处于休克状态，一遍遍解释什么是休克，休克是如何凶险，随时可出现死亡，做出各种引起休克原因的推测。

告知患者这个情况下需要进一步转重症监护室，普通病房并没有很好的条件去治疗休克。患者的家属表示理解支持我们的工作，也深知老人病情凶险，已经做好了最坏的打算，但拒绝了我们去重症监护室的建议。

休克按血流动力学分为心源性休克、分布性休克、梗阻性休克、低血容量性休克。患者没有明显的失血、出血，排除低血容量性休克；患者氧饱和度正常，双肺呼吸音对称，暂不考虑肺栓塞、心脏压塞及张力性气胸等，排除梗阻性休克；患者否认心脏疾患，但有高血压病史多年，心源性休克需考虑；患者无明显发热，右上腹疼痛考虑胆囊炎，分布性休克待排；那究竟是怎样的原因引起了这个病人的休克？无论怎样的原因，抗休克治疗是首位。

患者家属再三签字拒绝了转重症监护室的建议后，我拿出百分百的姿态，用尽所学知识积极抢救病人。第一步：心电监护，吸氧，开通两路静脉。第二步：抽血，包括急诊血及血气分析。第三步：补液，先晶后胶，先快后慢，无尿不补钾。第四步：血管活性药物，多巴胺联合间羟胺微泵静推维持。

➤ 血气分析：pH 7.34，二氧化碳分压21mmHg，氧分压98mmHg，钠离子132mmol/L，乳酸13.4 mmol/L，实际碳酸氢盐11mmol/L，剩余碱-13mmol/L，血氧饱和度97%。

➤ 血常规：白细胞计数 5.8×10^9/L，中性粒细胞百分比 81.5%，血红蛋白 95g/L，超敏C反应蛋白 117.1mg/L。

➤ 急诊生化：尿素氮 13.16mmol/L，肌酐186.0umol/L，肌酸激酶同工酶 35U/L。血清淀粉酶、肌钙蛋白、BNP正常。

综上，患者体温正常，炎症指标轻度偏高，考虑感染存在，予以加用头孢他啶抗感染治疗，同时给予地塞米松5mg减轻炎症反应，PPI保护胃肠道预防应激性溃疡。

经过这一系列的治疗，患者血压慢慢稳住逐步上升，血压由最低的60/20mmHg上升至120/60mmHg。尿量250ml。神志始终保持清醒，四肢末梢厥冷较前有所好转。

➤ 复查血气分析：pH 7.31，二氧化碳分压32mmHg，氧分压83mmHg，钠离子139mmol/L，乳酸4.6 mmol/L，实际碳酸氢盐16mmol/L，剩余碱-10.2mmol/L，血氧饱和度95%。

➤ 生化：白蛋白 25.7g/L，尿素氮 11.73mmol/L，肌酐150.7umol/L，钠测定140mmol/L，肌酸激酶同工酶 17U/L。

➤肿瘤指标：细胞角蛋白19片段>100ng/mL，鳞状细胞相关抗原 2.8ng/mL。急诊胸腹部CT：两侧支气管病变，两肺少许炎性条索状，两肺小结节影；腹腔积液及游离气体，腹膜炎表现，需考虑空腔脏器穿孔，部分肠管内较多内容物，部分肠壁增厚，胆囊增大（见图1）。

图1 腹部CT：肠穿孔

至此，患者的休克之谜才得以解开，肠穿孔。

肠穿孔死亡率较高，预后取决于治疗时机与外科手术，其发病原因有消化性溃疡、炎症性肠病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝、医源性、自发性以及外伤性。典型的肠穿孔可有腹痛、全身感染中毒症状，查体可有压痛反跳痛等表现。

脓毒症是机体对感染失调，宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍，而感染性休克则是脓毒症的一种类型，表现为持续循环和细胞代谢紊乱，足以引起死亡率增加。

一但确诊脓毒症和感染性休克，应立即治疗和液体复苏，要求在最初3h内至少静脉注入30ml/Kg晶体液，晶体液包括平衡液和生理盐水，并可在晶体液后输注胶体液，如白蛋白，但不建议输注羟乙基淀粉，期间需要反复评估血流动力学状态。升压药首选去甲肾上腺素，也可与血管加压素联用，但不建议小剂量多巴胺的使用，并认为去甲肾上腺素较多巴胺获益更多，并设立平均动脉压目标为65mmHg。

在怀疑脓毒症及感染性休克时，使用抗生素前要求尽可能完成血微生物学标本留取，如血培养，包括有氧及厌氧菌培养。抗感染治疗要求在1h内启动，建议根据经验性选择广谱抗生素，在是否联用抗生素方面存在较多争议。若经过积极治疗后血流动力学仍不稳定者，可使用氢化可的松200mg/日。

另外，需要注意的是：

1）当PH≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐纠酸。

2）要关注患者血糖情况，要求连续两次血清血糖测量结果均在10mmol/L以下，否认应及早应用胰岛素。

3）尽早开放肠内营养，不建议单独肠外营养或肠内营养与肠外营养联合。

4）积极预防并发症，如静脉血栓、应激性溃疡等[1]。

参考文献

[1] Seymour C W,Liu V X, Iwashyna T J, et al. sessment of Clinical Criteria for Sepsis: For theThird InternaAstional Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3)[J]. Jama, 2016, 315(8):762-774.