“腔隙性脑梗死”这个临床诊断，可以慢慢作古了

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作者：邱树卫 黄渤 易昕

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腔隙（lacune）这个名词，早已有之，因病理学家尸检发现脑组织上的空洞而命名。我们对“腔隙性脑梗死”很熟悉，是由于神经病学大家Fisher的卓越贡献。1965年，Fisher首次系统阐述，腔隙是脑深部小的梗死灶，进而演变为腔隙性脑梗死（简称腔梗）！

后来，腔梗概念被影像学借鉴，在CT和MRI报告中广泛使用。中老年人头颅CT或MRI检查报告，总是少不了腔梗，甚至多发腔梗。腔梗的概念，在影像科大夫中很流行。

神经病学教材通常将脑梗死分为“动脉粥样硬化型脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死与分水岭梗死”，导致腔梗的概念，在神经内科大夫中更是根深蒂固。

在临床上，我们对于中老年的头晕、头昏症状，有时也简单以“腔梗”敷衍了事。甚至，有人会将“腔梗”视作“良性”病变，将其当做纯粹生理老化的结果，不予重视。

当下，脑小血管病研究如火如荼，作为脑小血管病的一员，腔梗的地位更进一步夯实。

然而，2013年AHA/ASA发表的《21世纪卒中定义更新》中，并没有涉及腔梗定义，仅在正文出现两次lacunar[1]。2014年AHA/ASA版本与2015年中国版本的缺血性脑卒中和TIA二级预防指南，均未提及腔梗。

这就尴尬了。一方面，真实世界里腔梗的使用颇为广泛；另一方面，针对脑梗死的重要指南中却没有涉及腔梗。因此，虽然腔梗叫得欢，但是指南并未将大动脉病变所致脑梗死与腔梗截然分开。或许专家们认为两者的发病机制是一致的，均由动脉粥样硬化所致。

先看图。图2上层与下层所示，均为左侧基底节区梗死，前者最大梗死直径12.7mm，后者最大梗死直径23.4mm[2]（图1）。如果仅仅依据病灶大小，则前者可能被认定是腔梗。实际上，两者均为左侧大脑中动脉病变，前者狭窄后者闭塞。

图1

按照既往的概念，腔隙性梗死是颅内大动脉的深穿支动脉闭塞引起，病变部位常位于基底节或脑干白质内，病灶大小通常小于15～20 mm。

这里涉及两个问题：其一，腔梗，最主要的诊断标准是依据病灶大小，也就是病灶直径，属于组织学或结构学诊断；其二：颅内外大动脉型病变和心源性栓塞，均可能导致腔梗，腔梗的病因很难准确界定，属于排除性诊断。

因此，不管是尸检还是影像学检查，诊断腔梗都是依据梗死病灶大小和部位。如果病灶超过15～20mm范围， 一般便不会诊断为腔梗，但是，其责任血管依然是可能是深穿支动脉。因此，依靠病灶直径判定腔梗，是时代局限性不得已而为之，是有争议的，业已受到挑战。

韩国Kim团队早在2007年就发表文章，对以15mm大小作为腔隙性脑梗死诊断提出疑问[2]。图1所示脑梗死正是文中配图，直观显示病灶大小不能确定梗死类型。

研究共纳入118例患者，入组标准是发病72h内的大脑中动脉供血区的深部皮层下梗死。依据病因分为：大脑中动脉病变（MCAD）、颈内动脉病变（ICAD）、心源性栓塞（CE）与小血管病变（SVD），SVD进一步分为明确的SVD（dSVD）与可能的SVD（pSVD）。

结果显示，临床特征与危险因素在大脑中动脉病变（MCAD）与小血管病变（SVD）两组间，没有统计学差异。更重要的是，在梗死灶直径比较上，最大的是心源性栓塞（CE），依次为ICAD＞pSVD＞MCAD＞dSVD（图2）。MCAD直径大于dSVD，但与SVD比较，没有统计学差异；而且，可能的SVD（pSVD）直径显著大于MCAD（图2）。

另外，在梗死直径＜15mm的患者中，70%为dSVD，28%为大血管病变。

作者结论是，大脑中动脉病变（MCAD）与小血管病变（SVD）之间，梗死灶大小和临床特征没有差异；因此，依据梗死灶大小区分腔梗，不甚合理。

图2  大脑中动脉供血区深部梗死，依据病因分型，比较梗死灶大小。MCAD：大脑中动脉病变，SVD：小血管病变，CE：心源性栓塞，ICAD：颈内动脉病变

作者进而提出假设，MCAD与SVD梗死灶没有差异的原因，在于他们都是深穿支动脉病变，不同之处在于面积较大梗死是由于穿支动脉的解剖变异所致（图3）。

图3  豆纹动脉解剖变异假说

七年后，2014年Kim团队在STROKE杂志再次发表研究，借助高分辨率MRI，直接评价腔梗病灶与血管关系[3]。有意思的是，文章通篇未提腔梗概念，而以“单个皮层下梗死（single subcortical infarction）”替代。