ACC 2019 | 施仲伟教授解读新指南：风口浪尖上的阿司匹林，到底应该怎么用？

新指南非常重要，也被期盼了很长时间。早在 2008 年，美国就宣布已经开始撰写美国第 2 版心血管疾病一级预防指南，而且将是一个综合性的指南，囊括血脂、血压、血糖、生活方式管理、运动等方面。但由于某些原因，这一指南被推迟了很多年。

今年新指南终于得以公布，是迄今最好的一部全面、新颖的心血管疾病一级预防指南。新指南覆盖了大量最新临床研究、流行病学研究、各类人群的观察性资料等，使其各项推荐条款都有比较充分的循证医学证据。总体上，新指南涉及了心血管疾病一级预防的各个方面，包括了生活方式改良如饮食、运动等，包括了各种危险因素如血压、血脂、血糖等的控制，也包括了阿司匹林的使用。

新指南特别提及了阿司匹林一级预防的问题，这有重大意义。目前，阿司匹林一级预防问题正处于风口浪尖。早年的阿司匹林一级预防试验，总体上的结论是获益大于风险，但是出血的问题一直受到人们的关注。一些欧洲专家不看好阿司匹林一级预防。但是，美国总体上更重视心血管病的预防工作，一直比较支持阿司匹林用于一级预防。很多年前，美国各心脏学会（ACC/AHA）、美国糖尿病学会（ADA）以及其他各种学术组织，甚至包括美国最权威的学术机构——美国预防服务工作组（USPSTF）等都曾多次发表各种指南或共识，来推进阿司匹林用于不同人群的心血管病一级预防，后来还扩展到预防结直肠癌。

在欧美国家，随着心血管疾病总体预防水平的不断提高，尤其是他汀类药物的普遍应用，使各类人群的心血管风险水平不断下降，这导致阿司匹林一级预防的获益-风险比逐渐缩小。在此基础上，一些较新的试验中，阿司匹林获益较小或甚至不能获益。特别是去年发表的三项新的临床试验， ARRIVE、ASCEND、ASPREE 试验，或虽然呈现阳性结果但获益不大，或是在老年人中出现阴性结果。考虑到当前心血管预防措施的不断完善，各类人群心血管风险水平的不断下降，以及这些研究实际上纳入了心血管 10 年风险<10% 的低危人群，出现这些结果也并不令人感到特别意外。

在早期的研究中，阿司匹林一级预防效果相对较好。那时，人群的心血管预防水平相对较差，没有他汀，吸烟率较高，也缺乏新的血压、血脂管理理念，阿司匹林在一级预防中发挥了非常重要的作用。在美国，心血管疾病致死率的不断下降，至少在过去几十年中，是与预防性使用阿司匹林有密切关系的。目前，随着总体医疗环境的改善和预防水平的提高，以及他汀的广泛使用，在美国或欧洲，阿司匹林在一级预防的获益就相对减少，但是出血风险并没有减少，这就导致其获益-风险比不再非常有利。我们必须正视这一问题。去年的三项最新临床试验，我国的专家们开始认真反思，并全面复习相关文献，开始修改我国有关阿司匹林一级预防的专家共识。

美国新指南中有关阿司匹林一级预防的推荐内容写得非常好。如上所述，阿司匹林应用地位下降是毫无疑问，也是必然的。但是否阿司匹林已经不能用于一级预防了呢？在欧洲一些专家纷纷发声说阿司匹林已经没有前途时，美国新指南总体上还是认为阿司匹林可用于一级预防，但在具体的做法上有所限制，主要是两点限制：第一，70 岁以上老人不用，第二，出血风险高的患者不用。因此，美国新指南有着「反潮流」的气势，有着「拨乱反正」的实际影响。

美国新指南的这些推荐和限制也是我们已经考虑到的。我国正在修订自己的阿司匹林一级预防专家共识，我们考虑的两条限制，就是 70 岁以上老年人不能使用，出血风险高的人群不用，这是非常明确的一致性意见。本次美国新指南也如此推荐，可谓是英雄所见略同。我国的新专家共识在草稿中也提出，阿司匹林一级预防的证据还是非常充分的，因此在不同人群中，是 A 级或 B 级证据水平，但我们的推荐级别不高，对不同人群分别是 2A 或 2B级，这些与美国新指南的推荐也相当一致。我们认为，在新的医疗和预防水平的形势下，阿司匹林一级预防的获益-风险比相当小，但它确实还可用于一些高危的一级预防人群。

因此，本次美国新指南的亮点之一就是阿司匹林还可用，这就是一个非常了不起的事情，不是全盘否定。另一方面，要限制其使用。事物都有两面，我们要用，但要谨慎使用。谨慎使用将会在我国专家共识中进行特别强调，包括 70 岁以上人群不能用，出血风险增高的人不能用，使用前需要进行医患沟通等等。这些推荐内容，我们与美国新指南真是不谋而合。

在我国，心血管预防水平尚无法与美国相比。我们的他汀使用率比美国低很多。例如在 ARRIVE 研究中，美国糖尿病患者的他汀使用率高达 70%。而根据我国最新流行病学调查，我国糖尿病患者，如果没有合并高脂血症，单纯糖尿病患者中的他汀使用率是 0，没有一例患者使用他汀。

2019 年刚刚发表的我国大样本流行病学调查结果，显示在高危成人人群中，他汀的使用率非常低，不到 1%，阿司匹林使用率也只有 2%～3%，都非常低，这表明我国一般人群的心血管病一级预防水平还较美国有很大差距。在这样的情况下，各国人群如果暴露于同样水平的危险因素下，中国人群所受到的伤害很可能远远高于美国和欧洲人群。

因此，在我们尚未做好预防工作、没有广泛使用他汀进行预防的情况下，使用阿司匹林的获益-风险比或许相对欧美国家更好一些，当然我们也需要进行更多的研究。但是原则上来说，阿司匹林还是应该可用于一级预防的。当然在具体使用中要谨慎，要选择 10 年心血管风险大于 10% 的高危人群，而且要评估其出血风险，强调 70 岁以上人群不能用，强调医患沟通，这是我们应坚持的原则。

总体上，美国指南的推荐内容值得借鉴，为我们把自己的共识写得更好、更科学、更适应我国情况，又增添了信心。