胰腺外分泌功能不足的诊断与治疗(2)

[原文来自：www.ii77.com]

PEI的治疗是基于饮食建议和PERT。偶尔需要抑制胃酸分泌，以提高PERT的疗效。治疗的目的是缓解消化不良相关症状，并确保患者终身正常的营养状态。

1.营养疗法

PEI患者营养不良很常见。这些患者的体重、BMI和体重减轻情况以及臂围、肱三头肌皮褶厚度和手握力的测量都应关注和记录。还应进行蛋白质、脂溶性维生素、锌和镁缺乏症的筛查。

一般来说，患者饮食应该尽可能正常，正常脂肪饮食，避免高纤维饮食。低脂饮食与胰腺分泌减少、胰腺脂肪酶腔内不稳定和口服胰腺酶效降低有关，而膳食纤维使胰腺脂肪酶失活。通常推荐少食多餐、高碳水化合物饮食，因为在胰腺分泌减少的患者中，少食餐更容易消化。通常不需要口服营养补充剂，除非是饮食干预仍不能满足其营养需求的患者（例如胰腺癌患者）。

2.胰酶替代疗法

PERT是PEI治疗的基石。PERT应该尽可能模拟胰腺生理学。为此，通常优选尺寸小于2mm肠溶微球或微型微球。肠衣可避免胃酸环境内胰腺酶失活，而微球大小可确保胃内消化酶与营养物质排空平衡。微型药片或2.2～2.5mm的微型药片也可能有效，尽管科学证据更为有限。酶颗粒应与胃内的食物分散混合，以提高疗效。因此，口服胰酶应与混入食物内食用。

在慢性胰腺炎PEI患者中，PERT已被证明能改善脂肪和蛋白质的消化，减轻消化不良相关症状，使营养正常化，提高患者生活质量。此外，一项回顾性研究发现，PERT能够增加慢性胰腺炎手术后患者生存率。

包括胰腺癌在内的壶腹周围肿瘤手术患者中，PERT也被证实能增加生存率，尤其在主胰管扩张患者中。最近的一项回顾性研究强调了PERT对不能切除的胰腺癌（局部进展或转移）患者生存的重大影响（主要是那些体重显著减轻的患者）。

对于患有良性疾病（如慢性胰腺炎）和正常的胃肠道移行症的患者，开始剂量通常建议为：主餐剂量40000-50000Ph.U.（Eur.Ph.U.或USP），而小食剂量减半。然而，由于营养需求的增加，这种剂量在胰腺癌患者以及胃肠和胰腺手术后的患者中可能是不够的。与安慰剂相比，每餐75000Ph.U.的剂量显示，胰腺手术后患者脂肪消化率（CFA从基线的56.9%增加到PERT的76.6%）和蛋白质消化率（CNA从55.3%增加到73.0%）显著增加，但进行PERT患者的平均CFA（76.6%±17.2%）仍远低于正常值（＞93%）。能否通过增加PERT剂量来进一步改善脂肪和蛋白质消化，则需要进一步研究。

对于临床反应效果不好的患者，应增加酶剂量（两倍或三倍）或添加质子泵抑制剂（PPI）。若这些策略失败，则应查找消化不良的其他原因（例如细菌过度生长）。事实上，细菌过度生长常常与PEI相关。由于胰腺碳酸氢盐分泌降低，PEI患者中肠pH值常为酸性。胰腺酶的活性，内源性和口服给予，高度依赖于腔内pH。此外，肠溶涂层需要大于5.5的pH来溶解。因此，一些患者在PERT中加入质子泵抑制剂（例如奥美拉唑20mg，每日两次）获益。这对于胰腺癌患者尤其重要，因为这些患者由于主胰管阻塞，胰腺碳酸氢盐的分泌实际上已消失。

PEI是胰腺疾病和胰腺外疾病的常见且危及生命的并发症。PEI可能引起吸收不良（如腹泻、肠胃胀气、腹部痉挛、体重减轻）和营养缺乏，这与发病率（如骨质疏松症和低创伤骨折、肌松病、心血管事件）及其死亡率增加有关。在不同的临床条件下，PEI诊断受疾病验前概率影响显著，在慢性钙化性胰腺炎、急性坏死性胰腺炎、胰腺癌和胰腺手术后的患者中，PEI的诊断是非常高的。消化不良相关症状、营养状况和无创性胰腺功能检测(例如粪便弹性蛋白酶-1)的评估，允许在适当的临床环境中以高精度诊断PEI。PEI的治疗旨在缓解症状，维持患者的正常营养状况。个性化的饮食建议和适当的PERT是PEI治疗的基石。PERT不仅改善了患者症状、营养和生活质量，而且提高了PEI患者的生存率。PEI和PERT对胰腺外分泌疾病以外（如胃切除、胃旁路术、1型糖尿病和2型糖尿病）情况的影响值得进一步研究。

医脉通编译自：J. Enrique Dominguez-Muñoz.Diagnosis and Treatment of Pancreatic Exocrine Insufficiency.Medscape. August 08 2018.