STEMI、PCI术后、支架内血栓形成、如何应对？(3)

（思考一）冠脉介入治疗后并发症：支架内血栓形成。 [本文来自：www.ii77.com]

临床上，合并糖尿病、慢性肾功能不全、心功能不全、高残余血小板反应性、过早停用DAPT等，都是造成支架内血栓形成的重要因素。

此患者氯吡格雷基因检测CYP2C19酶为中间代谢型，故7月16日调整剂量为氯吡格雷150 mg+阿司匹林 100 mg qd口服。后复查血栓弹力图ADP抑制率为79.3%，AA抑制率为52.5%。并且，2次PCI术后予以依诺肝素0.4 mg q12 h×10天，联合应用替罗非班48 h。

此外，复杂冠脉病变、血栓及弥漫小血管病变、完全闭塞等血管病变因素；多支架、长支架、支架贴壁不良、重叠支架、支架直径选择偏小、分叉支架、术后慢血流、夹层等操作因素；涂层药物过敏、支架引起血管局部炎症反应、支架断裂、血管内皮化延迟等支架自身因素，也都是造成支架内血栓形成的重要影响因素。

术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗，对高危患者或病变，可加用GPIIbIIIa，选择合适的介入治疗方案；术中高压力释放支架，支架贴壁尽可能好，并强调术后充分使用DAPT，都是预防支架内血栓形成的方法。

（思考二）急性心肌梗死并发症：恶性心律失常---室速风暴。

室速风暴：或称之为交感风暴，是指24小时内自发2次或2次以上的室速或室颤，需要紧急治疗的临床症候群。其临床特点包括：

1）存在“风暴”的病因基础和诱因；2）反复发作室速或室颤，间隔时间逐步缩短，且胺碘酮等常用抗心律失常药物无效或疗效不佳；3）常伴有血压急骤升高、呼吸增快等全身症状；4）心电图显示发生室速、室颤前常有窦率升高，可见T波电交替或T波极度损伤性改变，也可有联律间期不等、多源、多形室早，例如多形性或尖端扭转型室速，也可有单型性室速。

主要治疗方法为静脉使用β受体阻滞剂+针对原发病的治疗。但是，对于基础心率偏慢的“电风暴”患者，应用β受体阻滞剂使心率减慢，可能反而会增加心室复极离散度，促成局部折返性异位搏动的基础。并且，心率减慢使得舒张期延长，有增加异位搏动的风险。异丙肾上腺素、起搏治疗可用于提升心率。

此患者急性心肌梗死PCI术后反复发生室速、室颤，32小时内共电除颤29次，先后予以普萘洛尔、胺碘酮、利多卡因、硫酸镁等治疗效果不佳。最终予以临时起搏，频率：100次/分，联合应用β受体阻滞剂压制交感风暴，提升心率并消除异位搏动。