STEMI、PCI术后、支架内血栓形成、如何应对？

病例提供者：杨晨光   北京医院

患者主诉：间断胸痛10余年，加重4小时。

现病史

患者10余年前起无明显诱因下出现胸骨后绞痛，持续数分钟可自行缓解，发作无规律性，当时未予诊治。近10天，患者自觉症状发作较前频繁，性质、程度及缓解方式基本同前。

此次入院前4小时，患者无明显诱因下再次出现胸骨后隐痛，范围较广泛，伴后背、双肩及喉部隐痛，持续不能缓解，自诉程度尚可忍受。 

既往史

否认高血压、糖尿病、高脂血症以及脑血管意外病史。否认吸烟史。

体格检查

T：36℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：152/110 mmHg。神清，颈动脉搏动正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左锁骨中线上第五肋间，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏不大，心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，双下肢无浮肿。

辅助检查

（7月18日）cTnI：4.04 ng/ml，CK-MB：4.7 ng/ml，CK：644 U/L。（7月21日）cTnI：1.65 ng/ml，CK-MB：1.8 ng/ml，CK：97 U/L。

心电图

诊断

1、冠心病，急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁），Killip I级。

风险评分

Grace评分：125.7，Crusade评分：56，高危。

治疗经过

第1次PCI术，冠脉造影显示前降支中段闭塞，右冠远段90%狭窄。于前降支中段（mLAD）100%狭窄处，抽吸血栓+PTCA+植入SinoMed BUMA 2.75×25 mm支架1枚，拟1周后行2次PCI术处理右冠病变。

第2次PCI术过程中，见前降支原支架内亚急性血栓形成，100%狭窄，初始导引导丝难以通过病变处，后血栓抽吸、反复支架内球囊扩张，仍为TIMI 1-2级血流。手术过程中，不断形成新鲜血栓，延伸至LAD近端，同时频发室早，呈R-on-T，伴血压下降。

患者继而出现意识丧失，呼吸、心跳骤停，病情危重。短暂恢复后出现心室颤动。即刻予以胸外按压、气管插管、电除颤、IABP，恢复基本生命体征。

冠脉快速注入替罗非班0.45 mg，后外周0.07 ug/kg/min持续泵入，再次血栓抽吸、支架内球囊扩张、多巴胺升压、利多卡因控制室性心律失常等处理。

经过治疗，LAD支架内残余狭窄20%，血流TIMI 2-3级。生命体征较为平稳，保持窦性心律，心率在70-120次/分，外周血压维持在100-150/40-70 mmHg，外周氧饱和度：95-99%。

术后用药：阿司匹林 100 mg qd，氯吡格雷 75 mg qd，阿托伐他汀 20 mg qn，倍他乐克 12.5 mg bid，美西律 150 mg tid，泮托拉唑 40 mg qd。

住院期间，患者未诉心悸、胸痛不适，可床旁活动，生命体征稳定。心电监护未见室性早搏。

主要PCI图