2018年慢性肺心病基层诊疗指南发布！

慢性肺心病的治疗目标包括：减轻患者症状，改善患者生命质量和活动耐力，减少急性加重次数，改善患者生存率。

1.积极治疗和改善基础支气管、肺疾病，延缓基础疾病进展；对于具有明显气流受限的患者，使用吸入性糖皮质激素（ICS）+长效β 受体激动剂（LABA）和/或长效M受体阻断剂（LAMA）吸入。

2.对于PaO₂<60mmHg（1mmHg=0.133 kPa）者，使用长程家庭氧疗（>16 h/d）和/或家庭无创呼吸机治疗。

3.调整患者的免疫功能，预防感染：每年进行流感疫苗接种，对于反复发生肺炎者，可接种肺炎疫苗。

4.加强康复锻炼和营养支持。

5.去除急性加重的诱因：对于吸烟的患者，积极劝导戒烟；改善生活环境，减少环境污染等。

最好留院观察或住院治疗。主要治疗原则是控制感染、通畅气道、控制呼吸衰竭和心力衰竭、处理并发症。

1.控制感染：呼吸系统感染是引起慢性肺心病急性加重致肺、心功能失代偿的常见原因，如存在感染征象，需积极控制感染。

2.控制呼吸衰竭：给予扩张支气管、祛痰等治疗，通畅呼吸道，改善通气功能。合理氧疗纠正缺氧。需要时给予无创正压通气或气管插管有创正压通气治疗。

3.控制心力衰竭：对于经抗感染及呼吸衰竭治疗后仍存在严重心力衰竭患者，可适当选用利尿剂、正性肌力药或扩血管药物。对于肺血管疾病如动脉性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压患者，利尿治疗是改善右心功能的基础治疗方法，通常需要根据患者的液体出入量情况常规给予利尿药物。

（1）利尿剂：原则上宜选用作用温和的利尿药，联合保钾利尿药，小剂量、短疗程使用。如氢氯噻嗪25 mg，1～3 次/d，联用螺内酯20～40 mg，1～2次/d。使用利尿剂期间注意观察患者的尿量及电解质的情况。

（2）正性肌力药：不推荐常规应用。应用指征有：感染已控制，呼吸功能已改善，利尿治疗后右心功能无改善者；以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；合并室上性快速心律失常，如室上性心动过速、心房颤动（心室率>100次/min）者；合并急性左心衰竭的患者。原则上选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，小剂量（常规剂量的1/2或2/3）静脉给药，常用毒毛花苷K 0.125～0.25 mg，或毛花苷丙0.2～0.4 mg加入10%葡萄糖液内静脉缓慢注射。

（3）血管扩张剂：对于慢性肺部疾病所致肺动脉高压及肺心病不建议使用前列环素类药物、内皮素受体拮抗剂及磷酸二酯酶⁃5抑制剂治疗。患者如果心率无明显增快（静息状态下心率<100次/min），可使用米力农静脉点滴。

4.预防及处理并发症：

（1）酸碱失衡及电解质紊乱：呼吸性酸中毒以通畅气道，纠正缺氧和解除二氧化碳潴留为主。呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒通常需要补碱治疗，尤其当pH<7.2时，先补充5%碳酸氢钠100 ml，然后根据血气分析结果酌情处理。呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒常合并低钠、低钾、低氯等电解质紊乱，应根据具体情况进行补充。低钾、低氯引起的代谢性碱中毒多是医源性的，应注意预防。

（2）心律失常：可根据心律失常的类型选用药物。

（3）静脉血栓栓塞症：慢性肺心病患者常存在静脉血栓栓塞症风险，对于急性加重住院患者，如无禁忌证，需常规预防性应用抗凝药物，如低分子肝素0.4 ml，皮下注射，1次/d。

（4）消化道出血：除了针对消化道出血的对症治疗外，还需病因治疗和预防治疗。

肺心病稳定期纳入社区管理，经患者知情同意后签约，建立健康档案，纳入慢病管理。

对肺心病稳定期患者应每月进行1 次随访。随访内容包括以下方面：

1. 引起肺心病的基础疾病情况：如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等的控制情况，有无急性加重等。

2. 体格检查：包括体重监测、有无外周水肿、颈静脉怒张，以及心率、肝脾检查情况。

3. 吸烟患者是否戒烟（一有机会就提供戒烟疗法）。

4.吸入剂使用：包括是否规律使用，使用方法是否正确。

5.氧疗：包括氧疗的时间、氧流量的设定、无创呼吸机的使用情况及SpO₂的监测。

6.利尿剂的使用及指导。

7.运动及锻炼情况并进行相应指导。

8.疾病的心理影响：采用量表工具量化焦虑或抑郁程度，并提供治疗。

9.一旦发现患者出现右心功能不全的表现，应积极处理，必要时转上级医院处理。

1.一级预防：改变不良生活方式，如避免吸烟或戒烟；控制职业环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入；接种流感疫苗、肺炎疫苗预防反复呼吸道感染；减少呼吸道疾病的反复急性加重。

2.二级预防：积极治疗引起肺心病的支气管、肺和肺血管等基础疾病，控制基础疾病进展，减少因基础疾病的加重而导致肺心病反复急性加重；疾病任何阶段戒烟都有助于延缓肺心病的进展；慢性支气管炎患者定期监测肺功能；积极运动及呼吸康复锻炼，增强体质；通过接种流感疫苗、肺炎疫苗预防反复呼吸道感染；减少肺心病反复急性加重。

3. 三级预防：对于已经存在肺心病的患者，注意防止发生心功能不全。避免感染、过度劳累等诱发心力衰竭的因素，避免到高原缺氧的地方旅游。坚持规律服药，防止基础疾病的加重而诱发心力衰竭。需要积极进行运动康复，改善心脏功能。

以上内容摘自：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（实践版·2018）[J] .中华全科医师杂志,2018,17(12):966-969. 

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