双抗已经“过时”了！ACS合并糖尿病，有没有更好的选择？

导读：糖尿病合并冠心病患者冠状动脉病变更为广泛、复杂，而且进展更加迅速，其中有1/4发生急性冠状动脉综合征（ACS）^[1]。当糖尿病合并ACS时，其抗血小板治疗有何不同？

[原文来自：www.ii77.com]

糖尿病患者是冠心病的等危症，是预测冠心病预后的一项重要的、独立的危险因素。美国心脏协会（AHA）一项调查研究^[2]发现，约有32%的急性冠脉综合征患者（ACS）合并有糖尿病。与非糖尿病患者比较，糖尿病患者合并症发病率高，如高血压、动脉粥样硬化性疾病、慢性肾脏病（CKD）、左心室功能不全等；并且糖尿病患者的住院时间更长、住院死亡率更高^[2]。

ACS合并糖尿病的患者不仅血栓风险增高，出血风险也明显增高。研究表明，ACS合并糖尿病患者血栓的数量及结构与单纯ACS患者存在显著差异，主要表现为数量增多、纤维蛋白排列紊乱的低张力血栓以及微血栓数量更多、血栓自溶的时间更长。糖尿病患者的血小板常存在多个信号通路的异常调节，包括受体和细胞内下游信号的异常，从而导致血小板反应性增高。因此，抗血小板药物治疗在ACS合并糖尿病患者中显得尤为重要^[3]。

抗栓治疗已成为ACS药物治疗的基石，对于ACS及其接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）能够显著降低早期和长期不良心血管事件的发生率^[4]。

西洛他唑是选择性磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，具有抗血小板、扩血管、抑制平滑肌增殖等多种生物学活性。DELCARE-DIABETES^[5]研究发现：对ACS合并糖尿病的患者，在DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）的基础上加用西洛他唑，患者6个月内再狭窄率、9个月内靶血管重建率以及主要心血管不良事件（MACE）发生率均低于DAPT组（8.0% vs.15.6%，P=0.033；2.5% vs. 7.0%，P=0.034；3.0% vs. 7.0%，P=0.066），三联抗血小板临床获益优于DAPT。

中国医师协会、中华医学会联合发布的《急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》^[2]建议：合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可给予三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）6~9个月，后维持DAPT至少12个月。